Assessment Pediatrico Respiratorio

Assesment Asma Pediátrico

Fecha-¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬___________

Nombre paciente-________________________ Núm. Contrato-_______________

Nombre encargado -______________________ Núm. Contrato-_______________

Edad paciente-______ Teléfono-_________________

General

1- Asiste el niño a centro de cuido o Head Start

___SI ____NO

2- Cuantas personas viven con el paciente

__1 __2__3__4__5__6

3- Localización de la casa

___ Zona urbana ___ Rural

4- La casa se encuentra cerca de algunos de estos lugares

__ Carretera principal

__ Fábrica

__ Estación de gasolina

__ Rio o quebrada

__ Taller de hojalatería y pintura

__ Taller Ebanistería

5- Descripción de la casa

___ madera ___ cemento __ techo de aluminio

6- Posee transportación

__Si __NO

7- Si tuviéramos que visitar al hogar el acceso es seguro?

__ SI __NO

Estilos de vida

1- Fumadores en el hogar

__ SI __ NO

2- Interesa familiar conocer sobre la Línea de Cesación?

__SI __ No

3- Mascotas en el hogar?

__SI __NO

4- En qué lugar se encuentra la mascota?

___ dentro del hogar ___ fuera del hogar

5- Utilizan en el hogar algunos de estos productos con frecuencia:

__ velas de olor

__ Insecticidas

__productos de limpieza con olores fuertes

Salud

1- Conoce el horario extendido de su grupo medico?

___ SI __NO

2- ¿Cuantas visitas a sala de emergencia tuvo el paciente en los últimos 12 meses?

__ Ninguna __ 1-2 __ 3-5 __ 6-8 __ 10 o más

3- ¿Cuantas hospitalizaciones tuvo el paciente en los últimos 12 meses?

__ Ninguna __ 1-2 __ 3-5 __ 6-8 __ 10 o más

4- ¿Cuantas visitas al médico primario ha tenido el paciente en los últimos 6 meses?

__ Ninguna __ 1-2 __ 3-5 __ 6-8 __ 10 o más

5- Motivo para asistir a sala de emergencia y no al médico primario ( pediatra)

__ ya no tiene espacio

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