Atencion PreHospiltaria

CAPÍTULO I

Manejo prehospitalario de la vía aérea

Enrique Arango, MD

Jefe, del Departamento de Anestesiología

Fundación Santa Fe de Bogotá

Juan Carlos Díaz, MD

Residente Anestesiología

Universidad El Bosque

LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

La atención prehospitalaria está en constante evolución y ha pasado de ser un oficio a convertirse en una verdadera especialidad.

En la atención prehospitalaria de las víctimas de una situación de emergencia concurren muchos aspectos que deben ser tenidos en cuenta; son prioritarios y de realización inmediata:

1. Permeabilidad de la vía aérea.

2. Estabilización de la columna.

3. Ventilación adecuada.

4. Mantenimiento de la circulación.

5. Prevención de lesión cerebral secundaria.

6. Evitar la hipotermia.

Se debe trasladar el paciente con la menor demora posible y en las mejores condiciones a un sitio donde se pueda dar atención definitiva.

Esta guía se ocupa del cuidado de la vía aérea en el escenario prehospitalario.

LA DISCUSIÓN: NO HACER MÁS DAÑO

En la medida que se han desarrollado y organizado los sistemas de atención prehospitalaria, se ha recurrido a múltiples intervenciones que pertenecen a diferentes especialidades, originando distintas opiniones entre la población médica y no médica con respecto a su uso. Recientemente, el control prehospitalario de la vía aérea ha sido cuestionado, en particular cuando se lleva a cabo una inducción de secuencia rápida. Aún los diferentes sistemas de emergencia en muchos países se debaten entre el “cargar e irse” versus “permanecer y actuar” (Load and go versus stay and play). Sin embargo el beneficio de una práctica no solo adecuada sino salvadora está demostrado, y no hay lugar a discusión a este respecto: en los últimos 30 años se ha observado una reducción en la morbilidad y mortalidad gracias al manejo temprano de situaciones de emergencia.

El cuidado adecuado de la vía aérea es siempre una habilidad que se debe adquirir, por cuanto es uno de los pilares de la reanimación cardio-pulmonar. Los esfuerzos ahora se encaminan a encontrar y perfeccionar protocolos para el manejo de los pacientes en forma adecuada, sin hacer más daño, mientras llegan a un servicio de urgencias para ser atendidos.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

PATRONES DE MORTALIDAD

La distribución trimodal de las muertes, específicamente luego de un trauma, fue descrita por primera vez en 1983, cuando se notó que el 50% de los decesos ocurría en la primera hora. Se caracterizan en inmediatas (minutos), tempranas (horas), y tardías (días y semanas).

Muchas de estas se deben a problemas potencialmente tratables de la vía aérea, ventilatorios, y circulatorios, lo cual representa una hora dorada de oportunidad para influir sobre la morbimortalidad, a favor o en contra.

CUÁNDO ACTUAR?

Es claro que pacientes con trauma penetrante cardiaco o de grandes vasos deben ser transportados de inmediato, sin ningún retraso; en cambio, pacientes con trauma craneoencefálico, se benefician más con una estabilización en la escena e intubación electiva para optimizar la oxigenación. Sin embargo, puede estar tan comprometido el estado de conciencia que no necesita medicación alguna, o se hace necesaria la utilización de drogas para facilitar la intubación, disminuir la respuesta a esta y mantener sedación. Es aquí donde el experto a cargo debe decidir en cada caso particular y actuar de manera razonable de acuerdo con las normas y sus conocimientos.

CUAL VÍA AÉREA?

La intubación endotraqueal es reconocida como la técnica posible, el patrón de oro” (gold standard) para asegurar la vía aérea, pero como todos los “patrones de oro”, puede no ser la más fácil ni la más inocua. Se requiere suficiente destreza y práctica regular. La máscara laríngea y el combitubo son dispositivos alternativos (tal vez de primera línea en algunos casos) para el cuidado de la vía aérea. A continuación se presenta un breve resumen de las diferentes técnicas y dispositivos útiles en el cuidado prehospitalario de la vía aérea.

ELEVAR LA MANDÍBULA

Esta es la maniobra más simple para ejecutar de forma inmediata. El solo hecho de realizarla puede ser suficiente para abrir y mantener permeable la vía aérea. Se puede hacer con poco esfuerzo, con una mano en el mentón para llevarlo hacia arriba y hacia atrás.

Puede ser necesario utilizar las dos manos colocándolas en los ángulos de la mandíbula para empujarla hacia adelante (sin hiperextensión cervical). Se dificulta el éxito de la maniobra si existen deformidades faciales, trauma cervical, o el paciente colabora poco o se opone, tal vez por excitación semi-conciente. LIMPIAR, SUCCIONAR, DESOBSTRUIR Fundamental en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, se vaya a intubar o no. Limpieza manual simple, o con el uso de pinzas adecuada (Magill). ¿Hay un sistema de succión disponible en la ambulancia? Se debe considerar la colocación de una cánula orofaríngea (de Guedel), para evitar la obstrucción producida por la relajación de los tejidos blandos, según el grado de conciencia (no debe colocarse en pacientes concientes). Existe el riesgo de desencadenar el reflejo de vomito; las cánulas vienen en diferentes tamaños. Si la condición imposibilita la apertura oral, se dispone de una cánula nasofaríngea que obvia esta dificultad, aunque puede producir epistaxis y está contraindicada su colocación si se sospecha fractura de la base craneana.

OXÍGENO SUPLEMENTARIO

Es una medida que debe tomarse tan pronto como se establezca la permeabilidad de la vía aérea. No debe diferirse mientras se está tratando de intubar o realizar otras maniobras heroicas. Lo importante es que ingrese el oxígeno, no el tubo. En paciente con respiración espontánea puede ser suficiente la administración de oxígeno por cánula nasal a 1, 2 ó 3 litros por minuto, lo que asegura una FiO2 de 24%, 28% y 32%, respectivamente; si se requiere un mayor aporte de oxígeno entonces se puede recurrir a sistemas de administración con máscara facial o Venturi al 40% o 50%.

MÁSCARA FACIAL

Puede ser suficiente la ventilación y oxigenación con este elemento de fácil consecución.

Requiere apenas elemental destreza para su manejo y para sujetarla al rombo facial. Se pueden presentar dificultades para acomodarla en pacientes obesos, con barba o con destrucción del macizo facial en sus tercios medio o inferior, caso en el cual

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