Ateroesclerosis

Ateroesclerosis

Es una lesión de la íntima llamada ateroma que sobresale hacia la luz de los vasos. Cada placa ateromatosa corresponde una lesión elevada con un núcleo grumoso, amarillo y blando, integrado por lípidos, (en especial colesterol y ésteres de colesterol), revestido por una cubierta fibrosa de color blanco.

Además de la obstaculización mecánica al flujo sanguíneo, los ateromas pueden romperse, lo que da lugar a una trombosis vascular, también puede debilitar la media subyacente y de ese modo conducir a la formación de un aneurisma.

Es la causa de una morbilidad y mortalidad mucho mayor que cualquier otro trastorno en Occidente; principalmente las cardiopatías.

Epidemiología

Generalizada en los países industrializados.

Los factores de riesgo tienen un efecto multiplicativo; la intervención de 2 agrava el peligro más o menos 4 veces. Cuando hay 3 (ejemplo: hiperlipidemia, hipertensión y tabaquismo), el índice de infartos de miocardio se incrementa 7 veces.

Factores de riesgo constitucionales: edad, sexo y genética.

Factores de riesgo modificables: hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes.

Patogenia

Históricamente predominan 2 hipótesis: 1) destaca la proliferación celular de la íntima. 2) se centra en la formación reiterada de trombos y su organización.

Hipótesis de la respuesta a la lesión: este modelo contempla a la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio. La progresión de la alteración se debe a la interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de los monocitos y linfocitos T con los constituyentes celulares normales de la pared arterial.

La ateroesclerosis se produce a partir de los siguientes fenómenos patogénicos:

 Lesión endotelial que causa un aumento de la permeabilidad vascular, la adhesión de los leucocitos y una trombosis.

 Acumulación de lipoproteínas (en especial LDL y sus formas oxidadas) en la pared del vaso.

 Adhesión de los monocitos al endotelio, seguida de su migración hacia la íntima y su transformación en macrófagos y células espumosas.

 Adhesión de las plaquetas.

 Liberación de factores desde las plaquetas activadas, los macrófagos y las células de la pared vascular, que provoca una captación de células musculares lisas a partir de la media o de sus precursores circulantes.

 Proliferación de las células musculares lisas y producción de matriz extracelular.

 Acumulación de lípidos a nivel extracelular y en el interior de las células (macrófagos y células musculares lisas).

Lesión endotelial

Representa la piedra angular en la hipótesis de la respuesta a la lesión. La pérdida del endotelio debido a cualquier tipo de lesión da lugar a un engrosamiento de la íntima; los ateromas característicos aparecen cuando el paciente consume una alimentación rica en lípidos.

Sin embargo, las primeras lesiones en el hombre comienzan en puntos cuyo endotelio se encuentra íntegro desde el punto de vista estructural. Así pues, bajo la ateroesclerosis, lo que subyace es una disfunción endotelial, en este contexto las células endoteliales afectadas muestran una mayor permeabilidad, un fomento de la adhesividad leucocítica y una alteración de la expresión génica.

Las 2 causas más importantes de disfunción endotelial son los trastornos hemodinámicos y la hipercolesterolemia.

Trastornos hemodinámicos: la importancia de la turbulencia hemodinámica en la aterogenia queda ejemplificada en la observación de que las palcas tienden a situarse en los orificios de salida de los vasos, los puntos de ramificación y a lo largo de la pared posterior de la aorta abdominal, donde existen patrones de circulación alterados. Además, los estudios in vitro ponen de manifiesto que el flujo laminar no turbulento en el sistema vascular normal lleva a la inducción de genes endoteliales cuyos productos (ejemplo: la superóxido-dismutasa antioxidante) protegen contra la ateroesclerosis.

Lípidos: los lípidos siguen un transporte peculiar a través del torrente circulatorio, ligados a unas apoproteínas específicas (formando complejos lipoproteínicos). Las dislipoproteinemias pueden derivar de mutaciones que modifiquen las apoproteínas o los receptores celulares de las lipoproteínas, o surgir a raíz de otros trastornos que influyan sobre las concentraciones circulantes de lípidos (ejemplos: síndrome nefrótico, alcoholismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus).

Las alteraciones más frecuentes de las lipoproteínas entre la población general son: 1) aumento de la cantidad de colesterol LDL. 2) disminución de la cantidad de colesterol HDL. 3) ascenso de la cantidad de la lipoproteína anómala.

Los datos que implican a la hipercolesterolemia en la aterogenia incluyen las siguientes observaciones:

 Los lípidos predominantes en las placas ateromatosas son el colesterol y los ésteres de colesterol.

 Los defectos genéticos de la captación y el metabolismo de las lipoproteínas que originan una hiperlipoproteinemia están asociados a una ateroesclerosis acelerada. Por lo tanto, la hipercolesterolemia familiar homocigótica, ocasionada por un defecto en los receptores de LDL y una absorción insuficiente de LDL por el hígado puede acabar en un infarto al miocardio antes

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