CA Diferenciado De Tiroides

CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

Los carcinomas tiroideos son la patología más común de entre las enfermedades malignas endocrinológicas. Típicamente los pacientes se presentan con un nódulo tiroideo de reciente aparición o de años de evolución. Los nódulos tiroideos son muy comunes afectando al 5% de la población. La incidencia de nódulos malignos es de 36 a 60 casos por millón de habitantes por año, con una mortalidad de 4 a 5 fallecimientos por millón de habitantes por año, representando el 0.4% de todas las muertes por cáncer y el 64% de las muertes atribuibles a tumores malignos endocrinológicos.

Los carcinomas tiroideos son tan prevalentes como el mieloma múltiple, dos veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin y comparable a la del cáncer de esófago, laringe, boca y cervix uterino.

Con un diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento adecuado, se consiguen niveles de sobrevivencia muy altos.

El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), papilar, folicular y de células de Hürthle, son las formas más frecuentes de los tumores malignos tiroideos y generalmente tienen un buen pronóstico. En algunos casos, ciertos factores sugieren una mayor agresividad de los tumores, conduciendo en ocasiones a la muerte.

La Sociedad Gallega de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición difunde ésta Guía Clínica que pretende unificar criterios en cuanto al tipo de tratamiento y seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides y que pueda servir de ayuda en el manejo de estos pacientes.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son dejar al paciente sin enfermedad y prevenir las recidivas. Así, el principal propósito es erradicar todo el tejido tumoral residual que persiste luego de la cirugía. Un segundo objetivo es facilitar la vigilancia mediante la tiroglobulina sérica y rastreo corporal con I-131.

QUIRÚRGICO.-

Tiroidectomía total o casi total para la mayoría de los pacientes independientemente de la edad o la histología del tumor.

Alrededor del 40% de los adultos y entre el 60-90% de los niños con carcinoma papilar de tiroides presentan afectación ganglionar local en el momento de la cirugía inicial. En estos casos en el procedimiento quirúrgico inicial se aconseja realizar una disección de los ganglios linfáticos del compartimento central del cuello, del área supraclavicular ipsilateral y del tercio inferior de la cadena yugulocarotídea.

Si se detectan metástasis linfáticas palpables es recomendable realizar una disección radical modificada.

No existe indicación de realizar resecciones ganglionares radicales que puedan llevar a pérdida de función ni tampoco de hacer resecciones profilácticas.

Los microcarcinomas de hallazgo casual en el curso de una intervención quirúrgica tiroidea realizada por enfermedad tiroidea benigna, no requiere ningún tratamiento adicional no siendo necesario completar la tiroidectomía

En el carcinoma folicular de tiroides, el estudio citológico no permite el diagnóstico diferencial entre carcinoma y adenoma por lo que requiere su corroboración histológica. Ante la sospecha de tumor folicular deberá realizarse inicialmente lobectomía, para una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma folicular terminar realizando una tiroidectomía total o casi total. Se recomienda realizar ésta, si es posible, en el plazo de 5 días luego de la primera intervención.

ESTADIAGE POSTOPERATORIO

El sistema de estadiage anatómico utilizado para la clasificación de los tumores tiroideos es la TNM que se basa en la valoración de tres componentes: Extensión del tumor primario (T), la presencia o ausencia de adenopatías (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Clasificación TNM del cáncer de tiroides:

T: Tumor primario: T0: Tumor no palpable

T1: Tumor < 1cm

T2: Tumor 1- 4 cm

T3: Tumor > 4 cm

T4: Invasión local extratiroidea

N: Adenopatías: N0: No adenopatías

N1a: Adenopatías ipsilaterales

N1b: Adenopatías bilaterales

M: Metástasis a distancia: M0: No metástasis

M1: Presencia de metástasis

Clasificación clínica en base a la clasificación TNM:

Estadío clínico Clasificación TNM

1: Intratiroideo T1-3; N0; M0

II: Adenopatías cervicales T1-3; N 1a-1b;M0

III: Invasión local T4; cualquier N; M0

IV: Metástasis a distancia M1

Clasificaciones para asignación de grupos de riesgo

Después del diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides, diversos sistemas de valoración pronóstico y aproximación terapéutica han sido utilizados basándose en la clasificación histológica, tamaño del tumor, extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la edad (TNM, AMES,AGES,MACIS,OSU,SKMMC).

La más utilizada es la clasificación TNM, que describimos a continuación y la que aconsejamos para la valoración pronóstica y seguimiento terapéutico.

TNM.

Estadio < 45 años > 45 años

1 cualquier T y N,M0 T1,N0,M0

II cualquier T y N,M1 T2,N0,M0

T3,N0,M0

III T4,N0,M0

Cualquier T,N1,M0

IV Cualquier T, Cualquier N, M1

TRATAMIENTO COADYUVANTE

YODO RADIOACTIVO.

La terapia con Iodo 131 postoperatoria tiene como objetivo:

• Destruir los restos tiroideos postquirurgicos

• Destruir carcinoma microscópico oculto dentro del resto tiroideo

• Tratamiento de metástasis funcionales

• Facilita el seguimiento posterior mediante rastreos corporales con el isótopo

• Facilita el seguimiento mediante monitorización con Tiroglobulina.

• Posiblemente para el tratamiento con niveles de tiroglobulina elevados y rastreo corporal total con yodo radiactivo negativo.

Tras la realización de tiroidectomía total o casi total, se le deberá administrar al paciente T3 hasta 15 días antes de realizar el rastreo corporal total con yodo radiactivo, que generalmente se realizará 4- 6 semanas después de la cirugía.

Cuando sea imposible la administración de yodo radiactivo en el tiempo planeado, se administrará L-T4, hasta 6 semanas antes de la fecha en que se pueda llevar a cabo el rastreo corporal total, siendo sustituida por T3 a dosis de 25 ug dos veces al día en personas mayores y de 25 ug tres veces

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