CASO CLINICO ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO I

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERIA COMUNITARIA

FUNDACION MISION SUCRE

EL CUJI – LARA

“CASO CLINICO ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO I”

JULIO 2012

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERIA COMUNITARIA

FUNDACION MISION SUCRE

EL CUJI – LARA

PANCREATITIS AGUDA

INTEGRANTES

MEJIAS P. MAYRELIS C.I, 14810699

GARCIA YENDRI C.I.13856.351

PROF. LICDA. MORAIMA CAMPOS

IV SEMESTRE DE ENFERMERIA

INTRODUCCION.

La práctica y los conocimientos en la enfermería sigue evolucionando y adaptándose a los cambios prioritarios que exige la sociedad en cuanto a salud, es por ello, que nosotras como estudiantes de enfermería en nuestro pensum de estudio nos vemos obligadas a experimentar un cambio vertiginoso en cuanto a ciencia y tecnología; es por esto que esos cambios ofrecen nuevas opciones a las enfermeras en el cuidado de la salud de los pacientes, nuestra experiencia en esta oportunidad es en la materia Enfermería Médico Quirúrgico I, gestionando estrategias para mejorar la atención de los usuarios.

La importancia de esta pasantía en el “HCUAMP” evalúa resultados de las experiencias vividas, en las cuales se aplican los conocimientos adquiridos y reforzados, así como el interés demostrados por las enfermeras del servicio en colaborar, siendo la prioridad la interacción enfermera-paciente.

Este trabajo queda constituido de la siguiente manera: Portada, Contraportada, Introducción, Desarrollo (datos demográficos, resumen del caso, examen físico cefalocaudal (lo Alterado), Cuadro analítico, fisiopatología de la enfermedad) conclusiones y anexos.

1.- DATOS DEL PACIENTE.

NOMBRE Y APELLIDO: M.P.

DIRECCION Prados del Norte casa nº 15 vía Duaca.

SERVICIO: Unidad de Sub-Agudos HCUAMP

CAMA: 17

EDAD: 38 años

Dx. MEDICO:

• Pancreatitis Aguda con probable colección peripancreática (APACHE II de 5 Pts.).

• Deshidratación moderada

• Desequilibrio electrolítico

2. ANTECEDENTES DEL CASO

Paciente quien es ingresada el día 01/06/12 por presentar dolor moderado en flanco e hipocondrio derecho, con evacuaciones semi pastosas en dos oportunidades.

3. RESUMEN DELCASO

• MOTIVO DE CONSULTA.

Se trata de paciente femenino de 38 años de edad, quien acude a este centro de salud por presentar dolor moderado en flanco e hipocondrio derecho, con evacuaciones semi pastosas en dos oportunidades.

• MOTIVO DE INGRESO

Luego de la evaluación médica y de estudios complementarios (Endoscopía) se ingresa a la paciente al servicio de la Unidad de Sub Agudos con un Dx. Medico de:

• Pancreatitis Aguda con probable colección peripancreática (APACHE II de 5 Pts.).

• Deshidratación moderada

• Desequilibrio electrolítico

4. SOAPE:

Paciente quien refiere “me siento regular” “me duele mucho el estomago” y “tengo Vomito” “casi no puedo dormir por el dolor”. El familiar refiere que la paciente estuvo anteriormente hospitalizada en un centro de salud privado.

Se observa a la paciente orientada en sus tres planos (tiempo, espacio y persona), poco colaboradora a la entrevista, con fascie álgica de dolor, con presencia de Ojeras Acentuadas y somnolienta, al examen físico arrojo: Presencia de sonda nasogástrica en fosas nasales, Oxigenoterapia, Vía central Yugular Normoinserta con regulador de flujo. A la palpación presento dolor en hipocondrio y flanco derecho que se irradia a la parte inferior de la espalda; a la Auscultación: Presento ruidos Hidroaéreos acelerados. Signos Vitales: TA: 120/90 MmHg. T: 37ºC, Pulso: 89’, FR: 21’.

• Dolor Agudo R/C Agente Lesivo (Biológico) M/P Informe Verbal del dolor, Conducta Defensiva y Conducta Expresiva (Suspiro).

• Insomnio R/C Malestar Físico (Dolor) M/P Dificultad para conciliar el sueño.

• Riesgo a Motilidad Gastrointestinal Disfuncional M/P Cambios en la alimentación( de Alimentación Oral a Alimentación parenteral)

Interrelación enfermera-paciente

• Manejo del dolor

• Manejo del vomito

• Administración de medicación intravenosa

• Higiene y confort

• Control de signos vitales.

Luego de las intervenciones de enfermería se deja a la paciente sustancialmente comprometida dejando pendiente: resultados de Examen de Orina Y TAC abdominal.

CUADRO ANALITICO PARA PLANES ESTANDARIZADOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DOMINIO CLASES ALTERADOS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

Dx. DE ENFERMERIA REAL

Dx. DE ENFERMERIA DE RIESGO.

NECESIDAD INTERFERIDA

La paciente refiere “me duele la mucho el estomago”

Se observa a la paciente con fascie algia de dolor

Dominio 12

Confort

Clase: 1

Confort Físico

000132 Dolor Agudo

Dolor Agudo R/C Agente Lesivo (Biológico) M/P Informe Verbal del dolor, Conducta Defensiva y Conducta Expresiva (Suspiro)

Riesgo a Shock R/C Hipotensión

FISIOLOGICA

“Casi no puedo dormir por el dolor”

Se observa a la paciente con ojeras acentuadas y somnolientas.

Dominio 4

Actividad/Reposo

Clase:1 Sueño/Reposo

00096 Insomnio

Insomnio R/C malestar físico M/P Dificultad para conciliar el sueño

Riesgo a agotamiento físico y mental

FISIOLOGICA

“Tengo Vómitos”

Se observa a la paciente con nauseas y Vómitos

Dominio 3

Eliminación e Intercambio

Clase: 2 Función Gastrointestinal

00196

Motilidad Gastrointestinal Disfuncional

Riesgo

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