CCL Agudizado

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 09/01/13

Nombre Salazar Contreras Diana Monserrat Sexo Femenino Edad 24 años

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad Preparatoria incompleta

Fecha de ingreso_____09/01/13____ Servicio ____Urgencias______ Cama ____3_____

Enfermedad actual

Diagnostico de ingreso ______________CCL agudizado_____________________________

Razones para el ingreso _____Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho_________

Tratamiento antes del ingreso __________________________________________________________

Inicio de la enfermedad _______________________________________________________________

¿El enfermo conoce su diagnostico? ____Si__________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ________Si____________

Diagnostico actual ___CCL agudizado__________________________

Tratamiento actual Ayuno/SVPT y CGE/Sentada/Solucion Hartman 1000 para 4 hrs IV/Metamizol 1 gr IV lento y diluido cada 8 hrs/Ketorolaco 60 mgs ahora y después 30 mgs cada 8 hrs IV/Butilhiosina 20 mgs IV cada 8 hrs/Omeprazol 40 mgs IV cada 12 hrs/Clonixinato de lisina en solución fisiológica 100 cc para pasar en 1 hr cada 8 hrs IV/BHC, amilasa, lipasa, PFH, bilirrubina, transaminasas, TP, TPT/Valoracion por cirugía general.

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud __________________________________

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_______________

Actividades que realiza para mantener su salud__________________________________________

Consume:

Alcohol Cigarrillos

Desde cuando__________________________ Con qué frecuencia ____________________

Conocimiento del daño que ocasiona ___________________________________________________

Hábitos higiénicos personales _________________________________________________________

Inmunizaciones ______________________________________________________________________

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada

Como es el entorno donde se encuentra tipo urbano

Convive con algún animal _____________________________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios ________________________________Dieta especial _____________________

Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día___________________

Apetito ___________________________ Aumento /pérdida de peso _______________________

Estado de la mucosa oral_______Hidratada__________________________

Estado dental ______________________________ Dentadura _____________________________

Encías________________________________________ Lengua _______________________________

Labios____________________________________ Piel_____________________________________

Presencia de:

Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal ____________________________________________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ____________ Heridas ______________________________

Apósitos ___________________________ Drenajes ______________________________

Vías intravenosas _____________________________________________________________

Cantidad de líquidos que toma al día __________________________________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color_____________________________ Olor _____________________

Cantidad _________________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _____________________

Medidas para facilitar la micción _______________________________________________________

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria

Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor_______________________ Color____________________

Consistencia________________________

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas_____________________________________________

Medidas para facilitar la defecación ____________________________________________________

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente____________________________________________________________

Debilidad de los músculos abdominales_________________________________________________

Malos hábitos alimenticios_____________________________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura _________________ Perdidas insensibles (sudoración) ________________________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día ___________Tiempo que tarda en conciliar el sueño _____________

Despierta durante el sueño ___________________________ Frecuencia ______________________

Como se encuentra al despertar ________________________________________________________

Acostumbra algún método para conciliar el sueño _______________________________________

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores que interrumpen su descanso y sueño dolor en epigastrio e hipocondrio derecho

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio ______________________________________________

Realiza algún ejercicio _____________________________________________________________

Actividades recreativas _______________________________________________

Limitaciones para el movimiento ___dolor

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