CITOMEGALOVIRUS

CITOMEGALOVIRUS

El citomegalovirus (CMV) puede infectar a personas de todas las edades, razas y niveles socioeconómicos y es causa de una gran variedad de enfermedades, entre ellas 556 las infecciones congénitas que se producen por trasmisión vertical materno-fetal. La infección congénita por citomegalovirus se presenta en aproximadamente un 1% de los recién nacidos y es el tipo de infección congénita más frecuente.

Epidemiología

Los individuos infectados por CMV pueden eliminar el virus por las secreciones corporales, produciéndose la transmisión por contacto cercano o íntimo. Además la madre que sufre una viremia puede transmitir la infección al feto (infección congénita) por transferencia placentaria, o por contacto del recién nacido con secreciones infectadas en el canal del parto (infección perinatal) o durante la lactancia materna (infección neonatal). La transfusión de sangre o médula ósea, o el trasplante de órganos sanos de donantes seropositivos también puede ser una forma de transmisión de esta infección.

En las gestantes se puede producir tanto una primoinfección como infecciones recurrentes cuando se reactiva una cepa endógena latente de CMV en una mujer previamente infectada, o cuando se reinfecta por una nueva cepa de CMV. La mayor parte de estas infecciones cursan de forma subclínica, sin embargo, estudios de prevalencia de la infección relacionados con la edad indican que existe mayor riesgo de adquisición del virus durante la infancia temprana, la adolescencia y en los adultos jóvenes.

Clínica

a) Materna

La primoinfección materna cursa en la gran mayoría de los casos de forma asintomática. Ocasionalmente, se observa un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa, fiebre fatiga extrema, piel cerúlea, mialgias, naúseas, diarreas y tos. Pueden coexistir linfadenopatías cervicales o generalizadas y, menos frecuentemente, hepatomegalia, esplenomegalia o exantema.

Los datos de laboratorio sugerentes de infección sintomática por CMV durante el embarazo son, linfopenia o linfocitosis con alto número de linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica, trombocitopenia, aumento leve de las transaminasas hepáticas y cultivos positivos de orina, saliva, secreción vaginal o cervical para CMV.

Los títulos de Ig G e Ig M son casi siempre positivos cuando se manifiesta la afectación clínica, pero en estos casos siempre será necesario hacer otras determinaciones serológicas para descartar otras causas de infección síntomas y signos similares como la hepatitis A,B y C, la mononucleosis, el VIH y la Toxoplasmosis.

b) Infección congénita

En general se estima que entre el 15 y el 50% de las primoinfecciones maternas por CMV condicionan una infección fetal. Las reactivaciones y recurrencias se acompañan de viremia por lo que también existirá riesgo de transmisión de la infección al feto. La incidencia global de infección congénita por CMV entre la progenie de las gestantes seropositivas es aproximadamente del 1.8%.

El mecanismo de transmisión puede ser transplacentario, por contacto directo con las secreciones vaginales, o bien durante la lactancia. La magnitud de las lesiones que produce el CMV está en relación directa con la edad gestacional en la que se produce la infección. El órgano que con mayor frecuencia se afecta es el cerebro. Los defectos neurológicos y sensoriales se producen tanto como consecuencia de las primoinfecciones maternas como de las reactivaciones de una infección previa. Alrededor del 10% de los niños con infección congénita por CMV presentarán pérdidas sensoriales del oído o alteraciones en el desarrollo intelectual.

Diagnóstico

a) Infección materna

El diagnóstico de la infección primaria de la gestante se realizas por serología, específcamente por la seroconversión de anticuerpos Ig G específicos para el CMV, ya que la mayor parte de las infecciones son completamente asintomáticas.

La presencia de anticuerpos Ig M e Ig G específicos contra el CMV durante el embarazo sugieren la existencia de una infección materna primaria, pero no se puede excluir la posibilidad de que la infección se haya producido antes de la gestación.

El incremento de los títulos de anticuerpos Ig G puede indicar tanto una infección aguda primaria por CMV, como una infección recurrente, por lo que no resultan útiles para establecer la cronología de la infección.

La posibilidad de realizar test de avidez de la Ig G frente al CMV facilita el diagnóstico. La positividad de la Ig M específica frente CMV unida a una positividad en la determinación del test de la avidez de la Ig G permite identificar a las gestantes con riesgo de trasmitir el CMV.

b) Infección fetal

Las lesiones producidas por el CMV en el feto pueden descubrirse por ecografía dentro de la atención prenatal sistemática. La alerta sobre la existencia de una posible infección fetal intraútero debe surgir ante la presencia de un oligohidramnios o polihidramnios, un hidrops no inmune, una ascitis fetal, retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia o hidrcefalia, calcificaciones intracraneales, derrame pleural o pericárdico, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas o íleo meconial. Algunas de estas manifestaciones podrán resolverse intraútero. Ante la presencia de alguna de estas alteraciones deberá realizarse el diagnóstico diferencial con otras infecciones congénitas como la toxoplasmosis, la varicerla zoster, la rubéola, la virosis por herpes simple y la sífilis que

pueden causar lesiones fetales similares. Además, ciertas enfermedades genéticas y metabólicas del feto y del recién nacido también pueden simular infecciones congénitas y deben incluirse en el diagnóstico diferencial, especialmente si no se confirma un origen infeccioso.

Existen diferentes pruebas de laboratorio para la confirmación de la infección fetal por CMV. La trombocitopenia, linfopenia y el aumento de las transaminasas hepáticas hace pensar en enfermedad por CMV y la presencia de Ig M específica en sangre de cordón es altamente sugestiva de infección fetal por el virus, pero la serología negativa no excluye la infección. Es posible realizar el cultivo viral del líquido amniótico obtenido por amniocentesis, o bien de la sangre fetal, para establecer la presencia del virus mediante cultivo, o bien por la determinación de la presencia de DNA de CMV mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La combinación del diagnóstico realizado combinando la detección de DNA del CMV y de anticuerpos

Ig M epecíficos en sangre fetal, o bien realizando los tests para detectar la DNA del CMV

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