Cancer de vesicula

 5. CANCER DE VESICULA BILIAR (CVB)

1. DEFINICIÓN:

• Tumor maligno de la vesícula biliar, donde el + frecuente es el Adenocarcinoma o Carcinoma Primario de la Vesícula Biliar (CPVB).

2. EPIDEMIOLOGÍA:

• 1 de 5 CVB se encuentran en las etapas tempranas, cuando el cáncer aún no se ha propagado fuera de la vesícula biliar.
• La probabilidad de supervivencia para los pacientes con cáncer de vesícula biliar dependen en gran medida de cuan avanzado se encuentra al momento de encontrarlo.
• El registro Nacional del cáncer: muestra que La Paz tiene la tasa más alta del mundo: 28,7 (mujeres)-13,7 (varones) respectivamente.
• Bolivia es el país de mayor incidencia.

3. FACTORES DE RIESGO:

1. Litiasis Biliar (litos con dm > 5mm) son el factor de riesgo más común para el CVB.
2. La vesícula biliar ¨de porcelana¨
3. Sexo femenino.
4. Obesidad.
5. Edad avanzada.
6. Grupo étnico, geografía.
7. Quistes coledocales.
8. Anomalías de los conductos biliares.
9. Edad: 51-60 años +F en mujeres con relación de 4:1.

4. ETIOLOGÍA (Agentes Carcinógenos):

1. Litiasis Vesicular o colecistitis crónica no tratada > 15-30 años: los niveles altos de productos químicos de la alimentación:

1.  ácido litocólico (altamente tóxico en 88%)
2. Metilcolantreno
3. Nitrosaminas.

1. Infección crónica por Salmonella Typhi.
2. Calcificación vesicular y pacientes con quistes congénitos (Enf. De caroli) de tienen mayor riesgo.
3. Polipos en vesícula Biliar.
4. Colangitis esclerosante Primaria o vesícula en porcelana o en forma de durazno.
5. Uso prolongado de fármacos (no comprobado):

1. Metildopa.
2. Anticonceptivos orales.
3. Insoniazida.

1. Malignización de tumores benignos de Vesícula Biliar (adenomas).
2. Génetico-racial (población indígena)
3. Antecedentes hereditarios de CVB.
4. Dieta: pobre consumo de proteínas se asocia al incremento de ácido litocólico no sulfatado.

1. HISTOPATOLOGIA

• La pared de la vesícula biliar tiene varias capas. Desde el interior hacia afuera, estas son:

1. Epitelio: capa fina de células localizada en el lugar más cercano al interior de la vesicula biliar. [pic 1]
2. Lamina Propia: capa fina de tejido conectivo suelto ( epitelio + lamina propia forman la mucosa)
3. Muscularis: capa de tejido muscular que ayuda a la vesícula biliar a contraerse, lo que fuerza a la bilis a entrar en el conducto biliar.
4. Tejido fibroso perimuscular (alrededor del músculo) otra capa de tejido conectivo.
5. Serosa: la capa más externa de la vesícula biliar, proviene del peritoneo.

• Grados: describe cuan parecido es el cáncer al tejido normal cuando se observa al microscopio.

1. TIPOS DE CANCER DE VESICULA BILIAR:

1. 9 de cada 10 cánceres de vesicula biliar son adenocarcinomas.

1. Adenocarcinoma papiliar o simplemente cáncer papilar.

• forma de dedo al observarse con el microscopio.
•  No es muy probable que los canceres papilares crezcan hacia el hígado o los ganglios linfáticos vecinos.

1. El adenocarcinoma y el carcinoma papilar tienden a tener un pronóstico favorable = 6%
2. Otros tipos de cáncer (de peor pronóstico):

1. Carcinoma adenoescamosos.
2. Carcinoma de células escamosas.
3. Carcinoma de células pequeñas sarcomas.

1. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE VESICULA BILIAR:

1. SIGNOS Y SINTOMAS:

1. Dolor abdominal
2. Náuseas y vómitos.
3. Ictericia.
4. Agrandamiento de la vesícula biliar en hipocondrio derecho o signo de courvorsier.
5. Pérdida de peso.
6. Pxs sin evidencia de tumor vesicular pero con:

1.  Anemia
2.  síntomas de litiasis vesicular y/o ictericia obstructiva.

1. Pxs con litiasis vesicular y/o ictericia obstructiva, con síndrome paraneoplásico.

1. Laboratorio:

1. Hemograma con VES.
2. Tiempo de Protrombina.
3. Pruebas de Función Hepática: Bilirrubinas, FA, transaminasas.

1. La curva de la ictericia es progresivo y sube lentalmente.

1. Marcadores tumorales: CEA-CA 19-9 ( no son específicos para Ca de vesicula biliar)

1. Imagenologia: Objetivos de la Ecografía, endoscopia, laparoscopia.  

1. Ayuda a encontrar un área sospechosa de cáncer.
2. Para ayudar a un médico a guiar una aguja de biopsia en un área sospechosa con el fin de tomar una muestra.
3. Saber cuán lejos se propago el cáncer.
4. Para ayudar a guiar ciertos tipos de tratamientos.
5. Determinar si el tratamiento ha sido eficaz.
6. Identificar una posible recurrencia del cáncer.

1. Ecografia abdominal. [pic 2]

1. Los signos más importantes son:

• Engrosamiento local o generalizado de la pared vesical
• Masa intraluminal, voluminosa, que ocupa el lecho vesicular (50% de los casos)
• Masa polipoidea (27% del global)

1. Las lesiones de pequeñas dimensiones y estadios iniciales suelen ser los hallazgos casuales.
2. Irregularidades parietales con presencia de submucosa hipoecoica, y presencia de hidrops vesicular en relación con masa que bloquea el infundíbulo vesicular.
3.  presencia de lesiones metastasicas hepáticas.
4. Infiltración directa del parénquima de los segmentos IV b y V.

1. La ecografía-Doppler: sirve para identificar metástasis. color es una exploración no invasiva que permite estudiar los flujos arteriales y portales de los elementos del hilio hepático.

1. Puede llegar a detectar la invasión portal hasta el 83-86% de los casos.

[pic 3]

Img. 1Ecografia Abdominal: multiples lesiones focales, hipoecogenica, solida, con centro de mayor ecogenicidas. La gran mayoria de las metastasis hepaticas son hipoecogenicas.

1. TAC/RNM
2. Colangiografía:

1. Por resonancia
2. Retrograda endoscópica (ERCP)
3. Transhepatica.

1. Angiografia.
2. Laparoscopia
3. Biopsia

1. PUNCION-ASPIRACION con aguja fina (PAAF). solo estará indicada para:

1.  lconfirmación del diagnóstico histológico de masas vesiculares que no se consideran para resección, con el fin de evitar la posible diseminación de un cáncer operable por el trayecto de punción (atravesando higado).
2. certeza diagnostica = 88% para CVB, con tasa casi nula de falsos positivos.

1. CITOLOGÍA/BIOPSIA: de la vía biliar es uno de los métodos usados para evitar la agresión directa al tumor y la posible diseminación.
2. ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE VESICULA BILIAR.

1. ESTADIFICACION DE NEVIN PARA EL CAVB (original y modificado de Donohue)

Hasta la muscular es resecable, invade mucosa = muerte

1. EL American Joint Comité on Cáncer (AJCC), ha designado

1. las etapas de evolución de este cáncer, según la clasificación TNM.
2. 5 etapas en el crecimiento e invasión del cáncer vesicular.

1. TRATAMIENTO PARA EL CVB.

• Debe diferenciarse para cada tipo de CPVB localizado o avanzado, de acuerdo al tratamiento aplicado.

• Se debe tratar de alargar la Sobrevida de pxs sometidos a cirugía depende del tipo histológico y fundamentalmente del grado de extensión de la enfermedad.

• Curación: solo pxs con CVB en etapa I con diagnostico incidental al momento de una colecistectomía.
• Etapas avanzadas: máximo 6 meses.

• Se puede tratar con:

• Cirugia
• Radioterapia/Quimioterapia
• Terapia Paliativa.

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO.

• En qué casos se realiza la cirugía:

1. Cancer resecable:

• Cancer in situ = dx Incidental.
• T1A, T1B, T2.

1. Cancer No resecable = Metastasis a distancia carcinomatosis.

• Técnica Quirúrgica:

1. Colecistectomia simple: no tiene sitio hoy día en la cirugía electiva del CVB, y solo puede considerarse como tratamiento curativo para:

• pxs con cáncer incidental descubierto en el examen histológico postoperatorio de colecistectomia.
• Estadio T1a, tumor invade la lámina propia.

1. Colecistectomia radical (extendida), se resecciona:

• La vesicula biliar.
• Aproximadamente a una pulgada o más del tejido del hígado contiguo a la vesicula biliar.
• Todos los ganglios linfáticos en la región (T2)
• Estadio T1B cuando tumor infiltra la capa muscular sin sobrepasarla. NO recidivas.
• La resección radical persigue la ausencia de tumor  residual tras la resección quirúrgica: se han establecido 3 categorías en función a este resultado:

• R0: ausencia de tumor residual micro y macroscópica (solo se realiza en un 20-50%)
• R1: presencia de tumor residual microscópico.
• R2: presencia de tumor residual macroscopíco

• La cirugia puede incluir: Extirpacion de cualquier otra área de los órganos a los que se haya propagado el cáncer.

1. Más extirpación del hígado, desde una sección del hígado, en forma de cuña, cercana a la vesicula biliar (resección en cuña), hasta todo un lóbulo del hígado (lobectomía hepática)
2. Extirpación del conducto colédoco.
3. Extirpación de parte o de todo el ligamento entre el hígado y los intestinos.
4. Extirpación de ganglios linfáticos alrededor del páncreas, alrededor de los vasos sanguíneos principales que conducen al hígado (vena porta y la arteria hepática) y alrededor de la arteria que lleva la sangre a casi todo el intestino delgado y el páncreas.
5. Extirpación del páncreas.
6. Extirpacion del duodeno (la primera parte del intestino delgado donde descarga el conducto biliar)

• IRRESECABILIDAD CVB. Los criterios de irresecabilidad del CVB son los siguientes:

1. Mala condición general del paciente (no operable)
2. Presencia de metástasis hepática, peritoneales o a distancia.
3. Afección extensa del tronco principal de la vena porta o de la arteria hepática.
4. Afección bilateral de ambas ramas portales o arteriales.

b) RADIOTERAPIA PARA EL CANCER DE VESICULA BILIAR:

Utiliza rayos de alta energía (ej: rayos X) o partículas atómicas para destruir las células cancerosas. Existen diferentes clases de radioterapia. Son 5:

1. La radiación mediante un haz de rayos externos o radioterapia externa: utiliza rayos X o partículas provenientes de una maquina localizada fuera del cuerpo del paciente, para destruir las células cancerosas.
2. La braquiterapia (terapia de radiación interna) utiliza pequeñas pastillas de material radiactivo que se colocan junto o directamente en el cáncer.
3. Radioterapia tridimensional conformal (3D-CRT)
4. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
5. La radiación con rayos de protones.

c)QUIMIOTERAPIA PARA EL CVB: Medicamentos mediante infusión de arteria hepática:

• Gemcitabina (Gemzar)
• Cisplatino (Platinol)
• 5-Fluorouracilo (5-FU)
• Capecitabina (Xeloda)
• Oxaliplatino (ELoxatin)

d)TERAPIA PALIATIVA PARA EL CVB.

• Cateterismo biliar o ¨stent¨ biliar.
• Derivación biliar.
• Inyección de alcohol
• Medicación contra el dolor.

1.  PREVENCIÓN DEL CVB:

1. La extirpación de la vesícula biliar de todas las personas con cálculos biliares sería una acción preventiva actualmente.
2. No existe ningún análisis de sangre, ni otras pruebas, que detecten de forma confiable los CVB lo suficientemente temprano que pueda ser útil como prueba de detección.
3. Una prueba para detección del cáncer se realiza en personas sin ningún sintoma.
4. Sin pruebas de detección eficaces, la mayoría de los CVB,  se encuentra solo cuando el cáncer ha crecido lo suficiente como para causar síntomas.
5. 1 de 5 casos de CVB se encuentran antes de que se propaguen a otros tejidos y órganos, es decir, se encuentra por casualidad.

1. ESTADISTICA HOSPITAL LA PAZ:

1. Según histopatología:

1. 2432 cirugías de vesicula biliar = 24 con cáncer de vesicula biliar = 0.99%
2. Cancer in situ: TX incidental
3. Cancer resecable: T1A, T1B, T2
4. Cancer no resecable: metástasis a distancia (carcinomatosis).
5. Anatomia patológica + F: Adenocarcinoma.

1. Según técnica:

1. Colecistectomia simple = 5 casos.
2. Colecistectomia Radical = 0 casos.
3. Biopsia = 14 casos.
4. Colecistectomia + coledocostomia descompresiva = 3 casos.
5. Derivacion transtumoral.
6. Tipo praderi = 2 casos.

1. Resultados en 5 años:

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