Caso Cetoacidosis diabética

UNIVERSIDAD DE CUENCA[pic 1]

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

HISTORIA CLINICA

Cuenca, Ecuador

2017

DATOS DE FILIACIÓN  

• Nombre: NN
• Edad: 50 años
• Sexo: Femenino
• Estado Civil: Casada
• Ocupación: ama de casa
• Religión: católica
• Etnia: Mestizo
• Instrucción: Primaria Completa
• Procedencia: Quingeo
• Lugar de residencia: Quingeo
• Fecha de Ingreso: 19 de diciembre 2016
• Tipo de sangre: Orh+
• Fuente: directa confiable

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MOTIVO DE LA CONSULTA

• Dolor en glúteo, fiebre, cefalea y pérdida de conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente refiere hace 22 días presenta obseso en cuadrante inferior externo de glúteo derecho, doloroso (5/10 en escala de EVA), eritematoso y caliente. Hace 16 días al sentarse el obseso se revienta produciendo abundante secreción purulenta, razón por la cual acude a centro de salud en donde se le indica que debe limpiar la herida con yodo o alcohol todos los días, además se le prescribe amoxicilina y diclofenaco sin mejoría. Hace 9 días refiere que el dolor aumenta y se sigue drenando pus de forma abundante a través de la herida, además presenta fiebre no cuantificada, hace 6 días refiere dolor se conserva, la fiebre no cesa y además presenta sed excesiva, cefalea , astenia y pérdida del estado de conciencia, razón por la cual acude a esta casa de salud.

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS Y APARATOS:

• Nauseas, vómito, diarrea
• poliuria
• Artralgia generalizada, dificultad para realizar movimientos, rigidez en rodillas.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS PERSONALES

• No refiere alergias.
• No ingesta de alcohol ni hábito tabáquico.
• Dieta variada, equilibrada en cantidad y calidad. Come 3 veces al día.
• 8 horas de sueño recuperador.
• No realiza actividad física.
• Gineco obstétricos: embarazos 7, partos 6, abortos 1. Menopausia a los 46 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

• Hace 15 años, artritis reumatoide, tratada con prednizona y zaldiar (paracetamol + tramadol)
• Hace 6 años, diabetes mellitus tipo II, tratada con insulina 20 UI antes del desayuno y 10 UI antes de dormir
• Hace 3 años, enucleación de ojo derecho
• Hace 1 año, catarata en ojo izquierdo y perdida completa de la visión

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• No refiere

RIESGO SOCIOECONOMICO: presenta riesgo bajo.

SIGNOS VITALES

EXAMEN FÍSICO

• Apariencia general: regular. Constitución mesomórfica, actitud decúbito dorsal pasivo.
• Facies: compuesta.
• Piel: cabello negro, disminuido en cantidad, piel seca, caliente, elasticidad conservada. En región posterior de muslo derecho piel gruesa, eritematosa, seca, caliente y descamativa,
• Cabeza y cuello: cráneo normocefálico, Cuello simétrico, tráquea en la línea media, tiroides 1,5 cm de diámetro, simétrica, consistencia blanda. Sin presencia de adenopatías visibles o palpables.  

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

• Ojos: enucleación de ojo derecho, ojo izquierdo cubierto de tejido blanquecino. Reflejo fotomotor conservado
• Nariz: implantación normal, fosas nasales permeables, no hay presencia de secreciones, senos paranasales sin dolor a la palpación.
• Oídos: pabellones auriculares de implantación normal.
• Boca: mucosa oral seca. Múltiples ulceraciones en labios y lengua.

Tórax: 

• Inspección: simétrico
• Palpación: expansibilidad, elasticidad conservada, frémito conservado
• Percusión: claro pulmonar
• Auscultación: murmullo vesicular

Corazón: R1 y R2 normo fonéticos sincrónicos con el pulso.

Abdomen: 

• Inspección: globoso, si masa visibles
• Palpación: blando, dolor a la palpación profunda en epigastrio
• Percusión: si alteración
• Auscultación: ruidos hidroaereos conservados (14)

Extremidades: 

Superiores: fuerza conservada, deformidad en articulaciones metacarpofalangicas, poco dolorosas a la presión

Inferior: rodilla edematosa sin fóvea, dolorosa, con movilidad disminuida. Herida de aproximadamente 2 cm en cuadrante inferior externo de glúteo derecho, con secreción purulenta, en región posterior de glúteo derecho presenta piel gruesa, eritematosa, seca, caliente y descamativa,

EXAMEN NEUROLÓGICO:  

• Conciencia: orientada en tiempo espacio y persona

• Nervios craneales:

• l: sin patología.
• ll: agudeza visual disminuida
• (III, IV y VI par craneal) : sin patología.

• V: sin patología

• VII: : sin patología.
• VIII: sin patología
• IX: sin patología
• X: sin patología
• XI: sin patología
• XII: sin patología

• Sistema motor: tono muscular disminuido
• Fuerza muscular: normal
• Reflejos de estiramiento muscular: sin patología

• Sensibilidad:

• Superficial: sin patología
• Profunda: sin patología

• Marcha: no valorada por condición del paciente.
• No presenta signos meníngeos.

Lista de problemas

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