Caso Clinico Enfermeria

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA

CENTRO MÉDICO DE CARACAS

MATERIA: ENFERMERÍA

SECCIÓN: 1A2

CASO CLÍNICO

Autores: Alumna: Lic. Daria Gonzales Lismar Puerronelli

Caracas, Junio de 2012

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE GENERAL ii

INTRODUCCIÓN 3

Resumen del caso 4

Valoración 5

• Clasificación de datos 7

o Actuales 7

 Objetivos 7

 Subjetivos 8

o Antecedentes 10

 Personales 10

 Familiares 10

Necesidades interferidas y problemas 11

Diagnostico de enfermería 12

Planes de atención 13

• Plan de atención 1 13

• Plan de atención 2 14

Conclusiones 15

Referencias bibliográficas 16

Anexos 17

• Fisiopatología 18

• Ficha farmacológica 21

• Historia de enfermería 25

• Relación con la teoría 31

INTRODUCCIÓN

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario de 4 años de edad que ingresó al Hospital Dr. José Gregorio Hernández al servicio traumatología con un Diagnostico medico de Laxufractura Trimolear de Tobillo Derecho.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Resumen del caso

Se trata de paciente masculino de 42 años de edad de nombre W. M natural de Caracas procedente del Junquito Urb. Araguaney, quien acude a la emergencia del Hospital General Dr. José Gregorio Hernández (Los Magallanes de Catia) el día 19/02/12 a la 1:00pm acompañado por su hermana por presentar fractura en el tobillo derecho y dolor intenso e inflamación. Al ser evaluado por el médico de guardia indica realizar, Artograma, Tomografía computarizada (TC), Radiografía de articulación, el cual diagnostica Laxufractura Trimolear del Tobillo Derecho.

Valoración

Se trata de paciente masculino de 42 años de edad de nombre W. M natural de Caracas procedente del Junquito Urb. Araguaney, quien acude a la emergencia del Hospital General Dr. José Gregorio Hernández (Los Magallanes de Catia) el día 19/02/12 a la 1:00pm acompañado de su hermana por presentar fractura en el tobillo derecho y dolor intenso e inflamación. Al ser evaluado por el médico de guardia indica realizar Hematología Completa, Artograma, Tomografía computarizada (TC), Radiografía de articulación, el cual diagnostica Laxufractura Trimaleolar del Tobillo Derecho. Quien decide su hospitalización en el piso 6 en el servicio de traumatología cama n° 25. Recibiendo previa orden medica ketoprofeno 100mg c/12h SOS Vo, Omeprazol 40mg SOS Vo OD, dieta completa.

Al valorar los signos vitales se encuentra temperatura 37°C, Fc de 76 p/min, Fr 18 r/min, TA 120/80mmhg.

Al examen físico sistema/aparato se recolectan los siguientes datos:

Cabeza: cuero cabelludo con buena implantación grasoso y presencia de seborrea.

Cara: blanca de forma redonda con rubicundez.

Ojos: párpados caídos, ojeras, tics nervioso en los glóbulos oculares, simétricos con buena agudeza visual.

Nariz: blanca, con vellosidades, sin presencia de secreciones, tabiqué nasal sin desviación.

Mejillas: simétricas con rubicundez.

Boca: labios simétricos, húmedos, rosados.

Lengua: rosada, dientes completos con presencia de caries.

Oídos: rosados, simétricos sin deformidades ni secreciones, agudeza auditiva buena.

Cuello: rosado, con presencia de lunares, sin lesiones.

Tórax anterior: simétrico, blanco, sin manchas.

Tórax posterior: simétrico, blanco, con columna, recta sin desviaciones, sin manchas.

Cavidad abdominal: presencia de ruidos hidroaéreos, distendido, dolor a la palpación, piel hidratada.

Miembros superiores: blancos, simétrico, sin manchas, piel hidratada, sin venoclisis, ni dolor al movimiento.

Miembros Inferiores: blancos, simétricos, piel hidratada con dolor al movimiento del tobillo derecho, hormigueo, presencia de lesiones y venda en el tobillo derecho.

Genitales: no explorados.

Clasificación de los datos

Actuales

Datos Objetivos

• Exploración de signos vitales:

Peso: 88 Kg

Talla: 1.78 m

Temperatura: 37°C

Fc: 76 p/min

Fr: 18 r/min

TA: 120/80mmhg

Datos Subjetivos

• Patrón perceptivo - Control de salud

Paciente refiere “sentirse mejor”

• Patrón Nutricional – Metabólico:

Paciente refiere “que cumple dieta completa”

• Patrón de Eliminación:

Paciente refiere “no tiene problemas de evacuación ni micción va 3 veces al día”.

• Patrón de actividad ejercicios:

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