Caso Comunitario

ENTIDAD

Las heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales requieren especial atención por su enorme importancia estética y funcional. Los traumatismos faciales provocados por armas de fuego en este medio son frecuentes, lo cual se atribuye al elevado nivel de violencia en el país. Paciente M.A.O.R de 60 años, raza blanca, natural de San Félix, Estado Bolívar, con antecedentes de salud, quien refiere, que el día 26 de noviembre del 2006, se encontraba de cacería y se le produjo un disparo accidental por arma de fuego impactándolo en la cara,( región anterior de la boca), recibiendo herida avulsiva, con pérdida importante de tejidos duros y blandos, que incluía parte de los labios, el carrillo, mandíbula, 1/3 anterior de la lengua y varias piezas dentarias.

Previa valoración por equipo multidisciplinario fue intervenido quirúrgicamente, colocando injerto óseo, y se realizaron técnicas para reconstrucción de microstoma, restableciendo movimientos de articulación temporomandibular.

INTRODUCCIÓN

Las heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales requieren especial atención por su enorme importancia estética y funcional. Muchos de los órganos de los sentidos están ubicados en la cara por lo que dichas heridas pueden producir compromiso o pérdida de éstos. Las heridas faciales pueden dividirse en lesiones de tejidos blandos y fracturas óseas faciales, ambas interrelacionadas en su resolución. Estéticamente, pueden tener consecuencias severas ya que el atractivo físico en muchas culturas depende del aspecto facial. 1

Los traumatismos faciales provocados por armas de fuego en este medio son frecuentes, lo cual se atribuye al elevado nivel de violencia en el país. Por las características especiales de estas lesiones, que requieren en muchas ocasiones el empleo de técnicas reconstructivas microquirúrgicas para su tratamiento definitivo, hacen que el tratamiento de este tipo de pacientes constituya un reto para el cirujano.

El grado de las lesiones producida por arma de fuego depende del alcance, la velocidad y el calibre del proyectil. Según la distancia a la que se realiza el disparo, la severidad de la lesión fue clasificada por Sherman y Parrish en tres tipos: tipo I, aquellos realizados más allá de 6,6 metros; tipo II entre 6,6 y 2,74 metros; y tipo III a menos de 2,74 metros. 2 Por lo general, las heridas de bala de baja velocidad producen poca pérdida de tejidos blandos y hueso y se acompañan de limitadas lesiones asociadas, ubicadas alrededor del trayecto de dicho proyectil, a menos que el disparo se haya efectuado a menos de 10 pies. Por el contrario, cuando las heridas son ocasionadas por armas de velocidad intermedia o alta, pueden conllevar importante pérdida de sustancia de tejidos blandos y estructuras óseas. Es frecuente ver este tipo de lesiones en los intentos de autolisis realizados con escopeta disparando a corta distancia. 1, 3

DESARROLLO

Fue asistido de primera intención en una clínica privada. Se le efectuó el cierre de la herida de forma irregular quedando hueso mandibular expuesto con cierre del macrostoma, obteniendo, por el contrario, un microstoma, con dificultad para el habla y la alimentación, realizando la misma a través de sonda nasogástrica e imposibilitando la exploración del interior de la cavidad.

A los cuatro meses y ante la imposibilidad de realizar el tratamiento correctivo en su localidad y conociendo de la existencia de la Clínica, acude a la misma, Se evalúa el caso y decidimos someter a intervención quirúrgica.

Al examen físico en el ingreso se observó deformidad facial dada por:

 Microstomía

 Cicatriz media residual a nivel mentoniano que se extiende a tercio superior de cuello anterior con superposición de tejidos.

 Pérdida traumática de cuerpo mandibular.

 No movilización de la mandíbula.

 Dificultad para exploración de cavidad oral por presencia de microstoma, no obstante se logra visualizar fragmentos óseos expuestos.

Proponemos formar un equipo multidisciplinario, ocasional en este caso, conformado por cirugía maxilofacial, cirugía plástica y traumatología. Evaluamos el caso y conciliamos una propuesta quirúrgica, y previa preparación preoperatoria es llevado al quirófano.

Nuestra primera preocupación fue la de explorar el interior de la cavidad bucal que hasta el momento era imposible por el microstoma creado, luego calcular la proporción de hueso perdido para seleccionar la zona donante, decidiéndose que sería un fragmento de cresta ilíaca, y de una extensión considerable ya que tenía pérdida del mentón y parte del cuerpo mandibular derecho, planificamos el desbridamiento de la lengua anquilosada y reconstruir de forma centrífuga como debió haber sido desde un inicio.

Antes de comenzar el acto quirúrgico se le realiza la traqueostomía al paciente para el manejo ulterior de la vía aérea. Procedemos a desarrollar la propuesta quirúrgica, primero abrimos el microstoma con incisiones horizontales lineales a nivel de ambas comisuras y una incisión vertical en la línea media de la cara, donde antes existía el mentón, evaluamos las pérdidas de tejido duro y blando, y preparamos el nicho receptor.

Posteriormente el traumatólogo procede a extraer la porción de cresta ilíaca necesaria, una vez con el fragmento lo tallamos y llevamos al nicho, seleccionamos la posición más idónea, y marcamos los agujeros donde serán colocados los tornillos que sostendrán la miniplaca de titanio a usar, mientras los cirujanos plásticos y maxilofacial, reparamos los daños en suelo de la boca y lengua, la cual se encuentra adherida al mismo, recubrimos los extremos expuestos del hueso mandibular con colgajos de avance de mucosa del carrillo.

Seguidamente fijamos mediante tornillos y miniplaca el injerto de hueso autólogo, y procedemos a cubrir el hueso con la mucosa bucal, luego se realiza el cierre por planos de la incisión de la línea media, previa realización de comisuroplastia bilateral, y el cierre por planos, de la manera convencional.

La mucosa interna del neolabio, se evierte para conformar un nuevo bermellón, que suturamos con Crómico 4/0 y la piel con nylon 5/0 y colocamos vendaje compresivo, terminábamos así la intervención al cabo de 6 horas y media, sin complicaciones.

La evolución del paciente fue favorable recobrando movilidad de la articulación temporomandibular.

Se da alta a los 15 días de la intervención.

DIAGNOSTICO

De forma general el tratamiento de las lesiones consiste básicamente

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