Caso clínico: "Palpitaciones"

Autores:                

• Francisco Javier Castrillo Quiñones.

PALPITACIONES

Introducción: El tratamiento con interferón (IFN) induce la aparición de autoinmunidad. La aparición de autoanticuerpos y trastornos tiroideos ha sido descrita en pacientes con hepatitis, tanto antes, como después del tratamiento con IFN1. La prevalencia parece ser mayor en los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C. La frecuencia de trastornos tiroideos después del tratamiento con IFN varía. Varía igualmente la alteración tiroidea que se desencadena y la evolución de la misma.

Exponemos el caso de una paciente con inicio de alteraciones tiroideas durante el tratamiento de su hepatitis C con IFN, con aparición de una primera crisis tirotóxica y alternacia posterior entre hipo e hipertiroidismo con  estabilización relativa hipotiroidea que precisa tratamiento sustitutivo. En control y seguimiento por endocrinología. Reciente aparición súbita de crisis tirotóxica por viraje a Enfermedad de Graves 10 años después.

CASO CLÍNICO:

Antecedentes personales: Mujer de 35 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Alérgica a polvo, humo, paja y harina. Asma extrínseco en la infancia, no ha vuelto a tener clínica. No hábitos tóxicos. Vida independiente y activa. No diabetes mellitus, ni dislipemias. HTA de larga evolución. Hiperuricemia con crisis de artritis gotosa (podagra) ocasionales. Enfermedad renal crónica, glomerulonefritis membranosa, desde los 25 años, en seguimiento por Nefrología. Hepatopatía crónica por Virus C, diagnosticada en 2004, tratado con Interferón y Ribavirina con negativización de la carga Viral y alta del servicio de enfermedades infecciosas. Como efectos secundarios por el tratamiento presentó hipotiroidismo y anemia. Tiroiditis autoinmune tras tratamiento con interferón que precisó ingreso hospitalario en agosto 2004, (Ac. Antitiroideos y antimicrosomales positivos, TSI negativo). Realizó tratamiento antitiroideo y posteriormente presentó Hipotiroidismo residual en seguimiento y tratamiento por servicio de endocrinología precisando bajada progresiva de sustitutivo tiroideo, Eutirox, hasta su situación actual con 25 mcg/24 horas. No ha sufrido intervenciones quirúrgicas.

Tratamiento actual con: Hidroferol (una ampolla bebida cada 2 meses); Aranesp 60 mensual; Renitec 5 (1/2-0-0); Sutril neo 5 (1-0-0); Eutirox25 (1-0-0).

Enfermedad actual: La paciente acude al servicio de urgencias hospitalarias refiriendo cuadro de una semana de evolución de palpitaciones, incluso en reposo, que se exacerban claramente ante cualquier ejercicio físico. Debilidad en miembros inferiores. Sudoración nocturna. Astenia continúa durante este tiempo. Ha notado que se le cae el cabello con facilidad. No disnea. No alteraciones digestivas ni urinarias. No dolor torácico. No fiebre.

Exploración física: La paciente se encuentra  eupneica en reposo, consciente, orientada y colaboradora. Normocoloreada y normohidratada. Llama la atención notable exoftalmos bilateral. En la auscultación cardíaca se oyen ruidos cardíacos rítmicos, no se oyen soplos. En la auscultación pulmonar se oye murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Su abdomen está blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso, con ruidos hidroaéreos conservados, sin signos de irritación peritoneal. No presenta edemas ni signos de trombosis en miembros inferiores, con pulsos periféricos presentes y simétricos. Se realiza ECG que muestra frecuencia de 100 lpm, ritmo sinusal, eje QRS a 60º, sin alteraciones de conducción ni repolarización; Radiografía de tórax que no muestra alteraciones de interés para el cuadro actual; Analítica donde se observa ligera anemia con Hb de 10.2 g/dl, urea de 184 mg/dl y creatinina de 1.81 mg/dl en consonancia con antecedente de insuficiencia renal, Troponina T ultrasensible de 9 ng/l, y PCR de 0.6 mg/L. S de orina: 500 leuc/mcl. Teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente se solicita además la determinación de perfil tiroideo, que se realiza con carácter no urgente.

Diagnóstico: Taquicardia sinusal. Probable alteración tiroidea.

Tratamiento: Ante los antecedentes y sintomatología de la paciente se pauta tratamiento con Sumial de 10 mg (1-1-1), y se solicita consulta a Unidad de Diagnóstico Rápido (UDR) donde es vista por primera vez 6 días después.

En una visita posterior a servicio de urgencias con similar sintomatología, una vez comprobados los resultados del perfil tiroideo solicitado, obteniendo como resultado TSH 0.01 mU/l y T4 libre >7.77 ng/dl, se retira el Eutirox.

Evolución: La paciente es estudiada y seguida por UDR hasta finales de mayo, durante este periodo de tiempo se realizan diversas pruebas determinando alteración del perfil tiroideo persistente, con TSH 0.01 mU/l, T4 libre>7.7ng/dl y T3 libre de 22.7 ng/dl; Ac. Antireceptor de TSH (TSI) positivos, Ac. Antitiroglobulina negativos, Ac. Anti-TPO positivos; FR, ANA y Ac Anti-DNA negativos; carga viral del virus de la hepatitis C negativa. AFP normal.

Se realiza ecografía donde se observa Glándula tiroidea aumentada de tamaño, hipervascularizada, de ecogenicidad heterogénea, sin lesiones nodulares en su interior salvo un quiste en el LTD de 2 mm de diámetro. Se observan varios ganglios de centro graso laterocervicales, el de mayor tamaño de 4,7 mm en el lado izquierdo. LTD 2 x 1,4 x 5,4 cm de diámetros máximos Istmo tiroideo de 2,4 mm de diámetro anteroposterior LTI 1,7 x 1,2 x 5,6 cm de diámetros máximos. Ante la clínica hipertiroidea persistente e incapacitante de la paciente se inicia tratamiento con antitiroideos en espera de realizar la gammagrafía y se solicita interconsulta a servicio de endocrinología, que ya conoce a la paciente. Se pauta tratamiento con Tirodril 5mg/8hrs (1-1-1) con clara mejoría de la sintomatología, con desaparición de las palpitaciones y mejoría del exoftalmos. La gammagrafía muestra glándula tiroides en situación y morfología normal. Está moderadamente aumentada de tamaño a expensas de ambos lóbulos. Presenta una alta tasa de captación con una distribución homogénea del radiotrazador, sin nódulos predominantes. Conclusión: bocio difuso. Se determina diagnóstico de Enfermedad de Graves Basedow.

La paciente es vista por endocrinología que plantea posibilidades de tratamiento ante las crisis tirotóxicas de la paciente. Se desestima la posibilidad de administrar I-131 por el gran volumen tiroideo y porque se encuentra al final de su vida fértil. Se mantiene tratamiento con Tirodril y Sumial y se solicita valoración por Cirujano especialista, ORL. La paciente es sometida a tiroidectomía completa, se indican cuidados de la cicatriz y se pauta tratamiento sustitutivo con Eutirox 100 mcg/día. Acude a urgencias dos semanas después por sensación de cuerpo extraño en región intervenida, se realiza Ecografía y exploración sin encontrar alteraciones. Posterior seguimiento por endocrinología y control por su médico de atención primaria con buena evolución y estabilidad sintomática, con resultados de perfil tiroideo en última analítica revisada de: TSH 2.97 mU/l, T4 libre 1.13 ng/dl, T3 libre 1.97 ng/dl.

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