Caso clínico ginecopedia

RN LOPEZ GUARDADO

2470880309 2 3F15OR

PRIMERA NOTA TRANSICION

29 DE MARZO DE 2015 A 17:33 hrs

Hora de nacimiento 16:45 horas

Peso: 1.120 kg

Talla 38 cm

PC: 26.5 cm

PT: 24 cm

PA: 27.5 cm

Pie 6 cm

Apgar: 5/7

Silverman Anderson: 1

Capurro 30?

Madre primigesta de 23 años de edad, previamente sana, embarazo espontaneo, FUM 12/09/2014, control prenatal regular, presento IVU en enero - febrero tratado con amoxicilina y remite. Sin otros antecedentes de importancia, de 29 SDG por ultrasonido y 27.2 por FUM, presento salida de líquido el día 26 de marzo del 2015 a las 10 am, por lo que acude, se ingresa e inicia tratamiento con eritromicina vía oral por 2 días y hoy se impregna con ampicilina y PGSC, se obtiene via abdominal bajo bloqueo y posteriormente antestesia general (propofol), sin llanto espontaneo se administra PPI, con lo que mejora coloración, pero el esfuerzo respiratorio es leve. Fontanela anterior normotensa, globos oculares presentes, ????, abdomen sin visceromegalias, ???, genitales fenotipo femenino, Ortolani y Barlow negativos.

IDX:

• RNPT 30 semanas ??
• Riesgo de sepsis por RPM >72h
• Pb Depresión por propofol
• Pb SDR

Dr Gómez P

30 MARZO de 2015 A LAS 12:50 hrs

EVOLUCION MATUTINA

Enterado de evolución. Paciente pretermino de 30 SDG con SDR + neumonía congénita + sepsis temprana. Neurológicamente con fontanela anterior algo tensa, algo hipoactivo, hemodinámicamente estable, cardiopulmonar con ventilación mecánica asistida con parámetros medios, precordio rítmico sin soplos, los campos pulmonares con buena entrada y salida de aire con ligera hipoventilación bibasal, gastronutrico en ayuno, solicitare NPT el día de hoy, el abdomen blando, perístasis muy disminuida aun. Metabólicamente sin datos que agregar, infeccioso sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, con manejo antibiótico.

Paciente grave, alto riesgo de complicaciones, sin cambios en el plan de manejo por el momento, según evolución y función respiratoria, valoraremos retiro de ventilador.

Dr. Bruno Edgar Lopez Rivera / 99276044

30 MARZO DE 2015 16:00 hrs                                                       SV: FC 153 lpm, FR 45 rpm, Temp 36°C

NOTA DE EVOLUCIÓN VESPERTINA

Enterado de evolución de paciente femenino de 1 DVEU y EIH con diagnósticos comentados en nota previa. Neurológico: activa, reactiva a estímulos, fontanela anterior normotensa, sin movimientos anormales. Hemodinámico: sin apoyo aminérgico, FC 153 lpm, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin ruidos agregados. Pulsos presentes, buen llenado capilar. Lt 100 ml/kg/día, DH 3.1 ml/kg/hr, BH -20 ml. Respiratorio: Saturando 98% en fase III de ventilación con parámetros bajos, último control gasométrico con hiperoxemia e hiperventilación alveolar, sin embargo no hay aun adecuado automatismo respiratorio por lo que de momento no es posible extubar. Campos pulmonares rudeza respiratoria bilateral. CET permeable. Digestivo-metabólico: en ayuno con soluciones IV calculadas, dextroxis 108 mg/dl, Ca 8. Abdomen blando, depresible, peristalsis presente. Hematoinfeccioso: cursando día 1 de antibioticoterapia por sepsis temprana y sospecha de neumonía congénita. Laboratoriales de ayer con: Hg 14, Hto 42, Leu 6.41, Neu 26%, Plq 212, PCR 1.8. Pendiente radiografía de tórax. Paciente en estado grave, pronóstico reservado a evolución. Alto riesgo de complicaciones.

...