Caso clinico PACIENTE DEL PISO DE HEMATOLOGÍA

1. PA C I E N T E D E L P I S O D E H E M AT O L O G Í A CASO CLÍNICO María Fernanda Campos de la Torre CUCS U de G Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

2. MOTIVO DE CONSULTA Pancitopenía (Hb 10, VCM 98.9, Leucos 2,600; Neutros 500, linfos 1,900; plaquetarias 47 000)

3. PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO DEL ACTUAL (PEPA) 10 días previos al ingreso comenzó con disfagia de solidos que progresa a líquidos, presenta dolor retro esternal opresivo, motivo por el cual es llevado al hospital de Zapopan y el cual fue diferido al servicio de hematología de este hospital por pancitopenia (Hb 10, VCM 98.9, Leucos 2,600; Neutros 500, linfos 1,900; plaquetarias 47 000). Desde hace 6 meses previos a su ingreso, el paciente refiere fatiga crónica que le impedía caminar largas distancias; 3 meses posteriores el paciente inicia con fiebre no cuantificada y sudoraciones y en el mes de julio, presento 2 episodios perdida de la visión, 2 episodios de perdida del conocimiento, y anorexia. Paciente Masculino de 72 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus sin tratamiento, exposición crónica a agroquímicos, hiperplasia benigna de próstata, ingesta crónica de antiinflamatorios no esteroideos lo que condiciona a datos de dispepsia y Dolor restroesternal y CAGE=2 - 50 años.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Heredo-Familiares: • Padre y Hermanos con DM, Hermana HTA, Hermano Ca vesical, madre con Ca no especificado, Niega ERC y Enfermedades Auto-Inmunes Enfermedades Previas: • Patología Prostática desde hace 4 años (hematuria, dificultad para iniciar la micción, nicturia), DM2 de 4 años de evolución, Perdida del conocimiento (se desconoce si fueron casos de sincope o de epilepsia). Tabaquismo: • Negado • Toxicomanías: Negado Alcoholismo: • Durante 50 años, tequila hasta embriaguez (Medio litro aprox.), CAGE=2 Tatuajes: • Negativo IVS: • Si PS: • 1

5. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA Medicamentos que tomaba: • Diclofenaco 4 veces por semana • Sedalmerck 4 veces por semana • Insulina Rápida 5 Ul 1-0-1 • Insulina Intermedia 15-05 UI • Metformina 850 mg 1-1-1 • Paracetamol 50 mg c/24 horas • Omeprazol 20 mg C/1 horas Antecedentes de Patologías encontrados: • Hiperplasia Benigna de Próstata • Diabetes Mellitus

6. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS • Durante 20 años aproximadamente Biomasa: • Marzo 2016 por perdida del conocimiento (sincope o epilepsia se desconoce) Hospitalizaciones previas: • Negadas Cirugías: • Negativo Transfusiones: • Negativo Alergias: • Con todos los servicios básicos, convive con animales (gatos, gallinas, vacas) Vivienda: • A base de verduras, Frijoles, Nopales, poca ingesta de carne (2-3 veces por semana en poca cantidad) Dieta:

7. EXPLORACIÓN FÍSICA • TA: 88/60 mmHg, FC: 68, FR: 16, Temperatura: 36.5 °, Peso: 54.6, IMC: 22.4 Vitales: • Tranquilo, consciente, orientado en las 3 esferas, cooperador a la exploración física e interrogatorio Paciente: • Con palidez, Mucotegumentaria moderada Piel: • Sin lesiones palpables Cráneo: • Pupila derecha midriática arreflexica, Pupila Izquierda eucórica normorefleja con adecuados movimientos oculares bilaterales, no se observa nistagmus, no se observa hemorragia conjuntival y tiene palidez conjuntival Ojos: • Sin otorragía, ni Otorrea Oídos: • Con adecuada hidratación, faringe sin datos de infección, lengua suburral, se observa purpura húmeda en paladar blando y carrillos Boca:

8. EXPLORACIÓN FÍSICA Cuello: • Cilíndrico móvil con adenopatía submandibular derecha palpable de aproximadamente 2 cm, no dolorosa a palpación, no móvil, tiroides no palpable, IY ni RHY Área axilar: • Sin adenopatías Tórax: • Normolíneo con adecuados movimientos de amplexación, área pulmonar hipoventilada con disminución del murmullo vesicular, sin estertores ni sibilancias, ruidos rítmicos con soplo sistólico multifocal grado 4/6 y se ausculta chasquido en S1 ( en el foco aórtico) Abdomen: • Plano, blando, depresible, doloroso a palpación en epigastrio, no se palpa hepatoesplenomegalia y la perístasis es normal en intensidad y frecuencia Área Inguinal: • Sin adenopatías Extremidades Inferiores: • Hipotróficas, normoreflejas, con adecuado tono muscular, pulsos distales presentes y de buena intensidad, no presenta edema Extremidades Superiores: • Hipotróficas, con disminución del tono muscular, reflejos osteotendinosos normales, uñas sin alteraciones Neurológico: Sin alteraciones, Glasgow 15, pares craneales sin afectación aparente

9. SUMATORIA Paciente Masculino de 72 años de edad • Con diabetes mellitus • Con Hiperplasia Benigna de Prostata • Antecedentes de ingesta crónica de antiinflamatorios no esteroideos • Antecedentes de etilismo (CAGE=2). • Fiebre nocturna • Sudoraciones profusas desde el mes de julio • 2 Antecedentes de Desmayo • Datos de disfagia progresiva de solidos primero y posteriormente de líquidos • Pancitopenia (Hb 10, VCM 98.9, Leucos 2,600; Neutros 500, linfos 1,900; plaquetarias 47 000) • Dolor en línea media de tórax con sensacion de sofoco • TA: 88/60 mmHg • FC: 68 • FR: 16, • Con palidez • Pupila derecha midriática areflexica y palidez conjuntival • Se observa purpura húmeda en paladar blando y carrillos • Adenopatía submandibular derecha palpable de aproximadamente 2 cm, no dolorosa a palpación, no móvil, • Área pulmonar hipoventilada con disminución del murmullo vesicular • Ruidos rítmicos con soplo sistólico multifocal grado 4/6 • Se ausculta chasquido en S1 ( en el foco aórtico) • Abdomen doloroso a palpación en epigastrio • Extremidades Inferiores Hipotroficas, • Extremidades Superiores: Hipotroficas, con disminución del tono muscular

10. RESUMEN CRONOLÓGICO 1 semana antes de entrar (13 des septiembre) Exámenes Sanguíneos 2 meses y 1 semana (julio 2016) Fiebre y Perdida de Peso 3 meses (julio 2016) 2° Desmayo 6 meses Inicio de debilidad, fatiga y falta de apetito 3 años 1° Desmayo

11. PUNTO DE PARTIDA Pancitopenia

12. PANCITOPENIA • Es cuando cualquiera de los linajes de las células sanguíneas se ven comprometidas. Leucocitos 2,600 Neutrófilos 500 Linfocitos 1,900 Monocitos - Eosinofilos - Basófilos - Eritrocitos - Hemoglobina 10 Hematocrito - VCM 98.9 HCM - CHCM - RDW - Plaquetas 47, 000 http://www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/Doc/Valores_normales-BH.pdf

13. Pancitopenia Series Rojas = o > 10g x dl de Hb Series Blancas 4.500 leucos (o 1.000 – 1.500 neutrófilos) Plaquetas < de 150,000 PANCITOPENIA

14. La insuficiencia de la médula ósea describe a la pancitopenia en una variedad de mecanismos. La sustitución de la médula ósea por el tumor o fibrosis y mielodisplasia.

15. CAUSAS DE FALLO MEDULAR

16. La hepatitis asociada a la enfermedad afecta más frecuentemente a los niños y jóvenes, con el desarrollo de la pancitpenia de dos a tres meses después de un episodio de hepatitis aguda. Hepatitis puede dar cuenta de 2-5 por ciento de los casos El virus responsable no ha sido identificado; ni la hepatitis A, B, C, G ni parece estar implicado. El virus de la hepatitis y el VIH también pueden causar pancitopenia severa. El mecanismo puede implicar la activación de las células T con liberación de citoquinas, o la activación de un clon de célula T citotóxica que reconoce antígenos diana similares en ambos hígado y las células de la médula ósea. EL mejor documentado es el parvovirus B19. Este virus ataca al proeritroblastos y causa aplasia de células rojas transitoria, como se ve en los pacientes con anemia hemolítica crónica. Sin embargo, puede ocurrir pancitopenia, especialmente en pacientes con inmunodepresión. Ciertos virus pueden dañar las células madre y causa daño medular.

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