Caso clínico. Paciente femenina de 52

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 52 años edad que ingresa a urgencia con un cuadro clínico de más o menos 2 meses de evolución, caracterizado por astenia, cefalea intensa, fiebre de 39 ° c ,tos seca irritativa y dolor torácico tipo opresivo en base ambos hemitorax sin irradiación , al primer mes de la enfermedad el paciente refiere comienzos de disnea ,acompañadas de escalofríos nocturnos , expectoración mucoserosa sin cambio de coloración que luego pasa hacer mucopurulenta ,motivo por el cual consulta al médico quien le recetó amoxicilina 875mg cada 8 horas durante 2 días, paciente refiere no tomar la dosis indicada ni presentar mejoría del cuadro , a los 15 días presenta nuevo cuadro de fatiga muscular torácica , náuseas , taquicardia y sudoración profusa , se auto medica con ambramicina de 250 mg durante 10 días , sin presentar mejoría por lo que ingresa al centro de urgencia

ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabetes de 9 años de evolución, tratada actualmente con glibenclamida 5 mg

HABITOS : fumadora hace 8 años

ANTECENDENTES QUIRUGIRCOS: apendicetomía

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: no refiere

ANTECENDENTES FAMILIARES: Madre: hipertensión, diabetes

REVISION POR SISTEMA

Estado general: peso 55 kg , malestar general ,fiebre ,escalofríos

Cabeza: no refiere

Ojos: niega

Oídos: niega

Nariz: niega

Cavidad oral: niega

Cuello: niega

Respiratorio: refiere dolor torácico opresivo, tos, expectoraciones, disnea

Cardiovascular: refiere dolor torácico, disnea

Mama: niega

Gastrointestinal: niega

Genitourinario: niega

Musculo esquelético (extremidades ) : niega

EXAMEN FISICO

Tensión arterial 140/ 90

Frecuencia cardiaca : 80xmin

Frecuencia respiratoria : 20xmin

Temperatura 40°

Peso: 55kg

INSPECCION:

Paciente femenina de 52 años de edad de contextura delgada piel morena , que la inspección se observó ansiosa ,intranquila , en posición decúbito dorsal ,facie pálida , con cabello castaño abundante , frente y rostro oval , cejas pobladas ,ojos simétricos sin secreciones , nariz pronunciada , labios con palidez mucocutanea , cuello redondo sin cicatrices , tórax longilineo asimétrico con heridas en el hipocondrio derecho, respiración acelerada e inhalación forzada ,abdomen con presencias de estrías de distensión en los flancos derechos

PALPACION: paciente de piel suave, húmeda a temperatura alta de 40 °c palidez o color azulado de la piel y de consistencia blanda sin presencia de edema

OSCULTACION: Aparato respiración: se ocultan rales crepitantes en ambas bases pulmonares y disminución de la entrada de aire generalizada

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