Proceso de atencion de enfermeria. Paciente femenina, AMHG, tiene 22 años

Identificación  

Paciente femenina, AMHG, tiene 22 años, sus estudios son hasta la  secundaria, su estado civil es de Unión Libre, su domicilio es en Santa rosa, Apodaca, se encuentra en el hospital universitario Dr. José Eleuterio González en el área de cirugía AC, lleva internada 3 días el Diagnostico médico fue de Apendicitis.

Antecedentes

• Antecedentes Heredo Familiares

Su abuela padeció cardiopatías (no se especifico cuales) y al no ser tratada falleció, Su mamá padece de Asma y está siendo tratada con ventolin, también tiene hipertensión que es tratada con enalapril.

• Antecedentes Personales No Patológicos

La paciente se baña todos los días y se lava los dientes 3 a mas veces por día, se cambia la ropa una o dos veces al día. No  tiene ningún tipo de adicción ya que no fuma, no toma y no se droga. Su alimentación es de 3 veces al día, no practica ninguna actividad física y duerme de 8 a 10 horas, algunos días toma siestas en las tardes.

• Antecedentes Personales Patológicos

Su enfermedad de la infancia padeció de varicela cuando tenía 8 años.  Nunca  a recibido ninguna transfusión de sangre  y antes de esta hospitalización nunca había sido internada. Cuando tenía 6 años se le disloco el brazo pero no requirió operación, ni que la internaran.

• Antecedentes Gineco-obstetrico

Su menarca fue a los 12 años, su ritmo menstrual es de 3 a 4 días de duración, su FUM es de 1 de Mayo, la paciente inicio su vida sexual a los 16 años, actualmente no se encuentra embarazada, solamente se ha embarazado dos veces y sus partos fueron naturales, tiene dispositivo intrauterino y nunca se ha realizado la autoexploración mamaria ni el Papanicolaou.

Motivo de la Consulta

Tuvo un fuerte dolor en el abdomen y fue a consultar pero el diagnostico que  le dieron era de un pancreatitis, pero el dolor persistió durante mucho tiempo y decidió volver al hospital por otro chequeo y en este le dijeron que la tenían que internar porque tenía apendicitis y necesitaba operación.

Tratamiento e indicaciones

Se le han mandado hacer estudios de EGO.

Interrogatorio por patrones funcionales  de M. Gordon

Patrón percepción de la salud

Su estado de salud es bueno ya no presenta el mismo dolor de antes de la operación, la paciente refiere que comía sanamente y no todos los días toma agua, sus alimentos son variados, evita grasas, harina, pero refiere que le gusta ponerle mucha sal a la comida y a las bebidas mucha azúcar, evita el consumo de alcohol, tabaco y drogas, se asea todos los días y se lava las manos cada vez que va a comer y después de ir al baño.

Actualmente que se encuentra internada se baña todos los días, no se lava los dientes y se lava las manos cada vez que acude al baño y cada vez que va a comer, no realiza ningún tipo de actividad física. La paciente conoce la autoexploración mamaria y el D.O.C. pero nunca se los ha realizado porque cree que no es necesario todavía. Casi nunca acude al médico pero cuando acude es por gripe o dolor de garganta, no se realiza ningún tipo de exámenes de laboratorio si no se siente mal, y nunca cumple con los tratamientos ya que refiere que deja de tomarlos cuando se siente mejor, se automédica cuando siente dolor de cabeza y de garganta.

Patrón Nutricional-Metabólico

La paciente come 3 veces al día, siempre come con su familia y durante las comidas siempre se está viendo la televisión y hablando con la familia, habitualmente consume sus alimentos en el comedor, en el comedor se encuentra la televisión, todos los días come entre comidas fritos o panes, solamente se sirve una vez de comer y nunca se acaba la comida que se sirve. Sus alimentos  son muy variados pues algunos días puede consumir carne roja o carne blanca, no le gustan las ensaladas. La paciente refiere que no se siente cómoda con su peso y  cuando encuentra nerviosa y tensa se le quita el apetito, no tiene ninguna alergia a los alimentos, no presenta acidez estomacal, nausea, dificultad al masticar, problemas en los dientes. No necesita ayuda para poder comer

No tiene ningún problema en la piel, refiere que suda poco y que durante un tiempo padeció de problemas por el acné, todos los días se pone crema humectante en el cuerpo para evitar la resequedad.

Tiene una dieta suave, durante su estancia en hospital consume poco alimentos, pero no requiere de ningún tipo de ayuda para alimentarse, tampoco utiliza ningún tipo de sonda, no tiene alimento parenteral.

Patrón Eliminación

La paciente refiere que acude a orinar más de 5 veces pero en pocas cantidades y el color de la orina es amarillo paja, presenta disuria, nicturia, tenesmo vesical, no presenta salida involuntaria de orina ni hematuria, durante su estancia en el hospital acude 5 o más veces a orinar pero también refiere que va muchas veces al baño y no puede orinar, asea sus genitales con papel higiénico, no tiene sonda urinaria ni utiliza pañal, no tiene indicado la cuantificación de orina. No tiene indicado ni diuréticos y los medicamentos que le han administrado no han hecho que el color de la orina cambia.

Evacua de 2 a 3 veces al día, sus evacuaciones tienen un color marrón y su consistencia es suave, cuando va a no presentado ni diarrea, gases ni incontinencia fecal, no tiene indicado ni enemas ni tomar laxantes.

Durante su internamiento va a evacuar las mismas veces que en su casa, y va mas a orinar  para ella no ha  sido necesario el uso de pañal. Los medicamentos tampoco han cambiado el color ni la consistencia de las heces, Para asearse el área genital la paciente después de evacuar toma un pedazo de papel y solo lo limpia sin nada más.

Patrón actividad- ejercicio

Durante la semana  realiza el aseo de su hogar, despierta con un nivel alto de energía, la paciente es ama de casa, no presenta ningún problema al caminar, cardiovascular, ni respiratorio tampoco  realiza ejercicios, no utiliza lentes, audífonos, silla de ruedas, andador, en su tiempo libre ve televisión.

Durante su vida diaria, ella es independiente al comer, bañarse, vestirse, movilidad en la cama, trasladarse, deambular, subir escaleras, comprar, cocinar, mantenimiento  domestico.

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