Proceso Atencion Enfermeria

VALORACION

FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 15/10/07

FECHA DE VALORACION: 16/10/07

DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRE: DEL VALLE, LUNA ELVINA

EDAD: 40 AÑOS

ESTADO CIVIL: CASADA

GRUPO FAMILIAR: ESPOSO, TRES HIJOS

NACIONALIDAD: ARGENTINA (SALTA)

OCUPACION: EMPLEADA DOMESTICA

DOMICILIO: SAN FERNANDO –PCIA. DE BS. AS.-

SALA: CLINICA MEDICA (3º PISO)

HABITACION/CAMA: 3108

Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, ingresa por guardia acompañada por su hija, proveniente de su domicilio, refiere haber comenzado hace dos meses con cefaleas, decaimiento, somnolencia, visión borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha.

DIAGNOSTICO MEDICO: ANEURISMA CAROTIDEA PARACLINOIDEA IZQUIERDA GIGANTE.

Se realizo TC de cerebro el día 06/10/07.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido por leucemia.

Madre: DBT II, hipertensa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Apendicetomía, cefaleas.

HABITOS:

Tabaquista ( 20 cigarrillos/día)

MEDICACION HABITUAL:

No refiere medicación crónica, solo analgésicos por presentar cefaleas.

INDICACIONES MÉDICAS

*Dieta general astringente

*AAS 250 mg/día v/o

*Clopidogrel 75 mg c/12hs. v/o

*Diclofenac 75 mg c/12hs. v/o

*Omeprazol 20 mg/día v/o

*Abbocath intermitente e/v

*Rifampicina 600 mg c/12hs e/v

*Cefalotina 1 g c/6hs. e/v

*Clexane (enoxaparina) 30 mg c/12hs. s/c

*Curación inguinal con Pervinox y cubrir con apositos.

*CSV y diuresis por turno.

ACTIVIDADES VITALES

RESPIRACION:

Frecuencia respiratoria : 20 respiraciones por minuto ( eupneica ).

Buena mecánica ventilatoria, murmullo vesicular (normal) a la auscultación, sin ruidos agregados.

Gasometría Arterial: 12/10/07

pH 7.40; PO2 103.1 mmHg; PCO2 37.9 mmHg; HCO3 23.2 mEq/L; Sat.O2 96%

CARDIOVASCULAR:

Pulso: 74 pulsaciones por minuto (normofigmia)

Pulso radial, carotideo, poplíteo, tibial y pedio positivos.

Tensión Arterial: se constata 120/80 mmHg, paciente normotensa. La TA fue tomada en ambos miembros superiores en posición sentada y en decúbito dorsal.

MOVILIZACION:

Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior derecho por cirugía realizada para colocación de stent. Tiene indicado limitar los movimientos forzosos. Generalmente se encuentra en posición semifowler (30º), no tiene indicado una posición estricta.

ALIMENTACION Y BEBIDA:

Paciente que tolera bien todos los alimentos y bebidas. Actualmente tiene indicado una dieta astringente debido a episodios diarreicos.

La paciente no comprende el porque de la dieta y no tolera la comida de la institución.

Peso aproximado: 75 Kg.

Talla aproximada: 1.75 mts.

ELIMINACION:

Urinaria: la paciente manifiesta micción normal y espontánea, de coloración rojiza ( por administración de Rifampicina), olor normal.

Intestinal: con una frecuencia de dos veces por día, de consistencia diarreica.

CONTROL DE LA TEMPERATURA:

Temperatura axilar: 36.2º C (normotermica).

Tuvo episodios febriles asociados a proceso infeccioso.

COMUNICACIÓN:

La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en tiempo, espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.

Estado neurosensorial:

*Visión: reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.

*Audición, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.

*Dolor: manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpación superficial; leve dolor en región lateral izquierda del cuello.

SUEÑO:

La paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces frecuentes en la institución.

MANTENIMIENTO DEL ENTORNO SEGURO:

Vivienda de material, dos plantas con escalera para acceso al primer piso donde se encuentran las habitaciones. Tiene abastecimiento de agua potable de red, utiliza garrafa (no posee conexión de gas directa), luz eléctrica.

En el hospital permanece en su unidad, costada o sentada, con barandas bajas.

La paciente refiere incomodidad con la cama por ser muy alta y también posee ruedas lo que le dificulta movilizarse con seguridad. Pidió cambio de cama o habitación.

TRABAJO Y DIVERSION:

La paciente trabaja dos veces por semana en una casa de familia como empleada domestica de 8.30 a 12.30 hs., ella manifiesta hacerlo como actividad recreativa y distracción. Siente preocupación por perder el trabajo debido a su internacion.

Siempre se encuentra acompañada por familiares.

Nivel de formación: primaria completa.

LIMPIEZA Y ARREGLO PERSONAL:

Sus hábitos higiénicos son diarios, con ayuda de su hermana, se observa buena higiene general, ropa personal y de cama limpia.

EXPRESION DE LA SEXUALIDAD:

Modelo menstrual regular, duración aproximada de 5 días, FUM 14/10/07.

Tuvo tres embarazos, dos por vía vaginal y uno por cesárea. Realiza autoexamen mamario frecuente y tiene colocado un DIU.

La paciente pide interconsulta con ginecología por presentar sangrados atípicos. Manifiesta temor.

AGONIA Y MUERTE:

La paciente no conoce su diagnostico ni su pronostico, manifiesta que los médicos no le brindaron una explicación sobre su patología.

Generalmente se la encuentra tensa, ansiosa y manifestó retirarse de la institución por sus medios si no consigue una respuesta.

EXAMEN FISICO

OBSERVACION GENERAL: al examen físico la paciente presenta estado de conciencia lucida, sin signos neurológicos, buen estado nutricional e hidratación,

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