Proceso De Atencion De Enfermeria

Proceso de Enfermeria

En el presente documento se detallan los aspectos necesarios para realizar el proceso de enfermería. Los antecedentes que son necesarios recolectar, indicadores que debe indentificar y los requerimientos para formular diagnósticos de enfermería, objetivos, cuidados de enfermería y la evaluación de su intervención.

Esta guía considera los aspectos que usted debiera manejar del usuario que está a su cargo, en lo que respecta a antecedentes de la hospitalización y los derivados de su problema o alteración de salud. Es importante incluir también apectos psicosociales propios del usuario que sufre un problema de salud que requiere hospitalización y el impacto de ésta en la persona y su familia.

Valoración de Enfermería

1. Identificación Personal (Algunos de estos datos pueden extraerse de la ficha médica dependiendo de la situación)

 Nombre

 Edad

 Sexo

 Previsión

 Nivel Educacional (Si corresponde)

 Con quién vive ( N° personas y su relación)

 Quién es el responsable del cuidado.

 Con quién comunicarse en caso de necesitarlo.

2. Antecedentes Mórbidos Personales

 Alteraciones de salud crónicas que padezca

 Lugar donde se controla, grado de cumplimiento de control, profesional con quién se controla.

 Tratamiento farmacológico que tiene actualmente (fármaco, dosis, vía, horario, fundamentar con indicadores indirectos la adherencia o no al tratamiento).

 Grado de dependencia de cuidados.

 Hospitalizaciones anteriores.

Facultad de Ciencias de Salud

Escuela de Enfermería

Clínica del Adulto I Semestre

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3. Factores de Riesgo y Hábitos

 Factores de Riesgo modificables.

 Factores de Riesgo No modificables.

 Factores de Riesgo condicionantes.

 Hábitos (Duración, frecuencia, cantidad), como características de la alimentación, control de esfínteres, reposo y sueño)

 Alergia a alimentos o medicamentos.

4. Antecedentes Mórbidos Familiares

 Antecedentes de enfermedades cronicas o agudas relevantes en familiares directos (madre, padre, hermanos).

 Causa de fallecimiento de familiares directos si corresponde

5. Motivo de consulta

 Que manifestaciones causaron la consulta. Tiempo de inicio y duración, directos e indirectos.

 Si es Dolor (tipo, localización, irradiación, intensidad, características del inicio, que lo atenua o exacerba)

 Uso de algún tratamiento farmacológico o no farmacológico para aliviar la molestia y el resultado que obtuvo.

o En caso de Hospitalización

 Procedimientos diagnósticos realizados.

 Diagnóstico médico u observación diagnóstica de ingreso.

 Objetivo de la hospitalización.

 Tratamiento farmacológico o no farmacológico que recibió desde su ingreso.

 Quien lo acompaña o cuida.

 Exámenes, medicamentos y objetos personales que trae consigo.

6. Examen Físico http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/Indice.html

Valoración Física General

 Deambulación

 Postura (cómoda, forzada, antiálgica, etc).

 Sensación subjetiva acerca del estado general del paciente.

 Estado emocional.

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 Estado de conciencia.

 Fuerza, tono y movilidad de extremidades.

 Estado higiénico general.

 Integridad, color e hidratación de piel y mucosas.

 Estado Nutricional (Peso, Talla, IMC).

 Presencia de Dolor.

 Control en Interpretación y análisis de Signos Vitales: Temperatura, FC, PA, FR; Saturometría de Oxígeno.

Valoración Física Segmentaria

 Orden Céfalo Caudal.

 Destacar directos e indirectos relevantes para la alteracion de salud y condición del usuario (Alteraciones esperadas para su enfermedad).

 Buscar y mencionar indicadores directos

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