PAE Proceso Atencion Enfermeria

Situación problema

Paciente varón, adulto mayor de 85 años, despierto Glasgow 15, lucido orientado en persona y espacio, presenta hipoacusia, en regular estado de higiene, fuerza muscular disminuida en miembros inferiores, ventilando espontáneamente, piel tibia y mucosa hidratada cialorrreico, dentadura incompleta, simetría torácica, ala auscultación se encuentra roncantes, paciente moviliza secreciones, abdomen blando depresible no dolorosos ala palpación, micción espontanea, portador de pañal, presencia de equimosis en miembro inferior izquierdo,Paciente refiere sentirse preocupado por su situación actual.

Paciente refiere sentirse solo, y que espera la llegada de su sobrino para su cumpleaños.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:Lucio G.P.

Edad: 85 años                      

Dx Médico: Insuficiencia vascular periférica miembro inferior izquierdo

contusión moderada en cadera derecha asociado a dolor

catarata bilateral a predominio derecho

Valor signos vitales: PA:130/80mm/Hg     Fc. Card.:78x`     Fc. Resp.:20x´   T°:36.6ºC

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Conoce acerca de su enfermedad: Si (   )     No (   )       Parcialmente: (X)

Antecedentes patológicos y quirúrgicos : Malaria

Alergias: niega

Hábitos nocivos: Alcohol (     )   Tabaco (   )   Droga   (     )   Otros: niega

Medicamentos habituales: niega

Estado de higiene: AREH

DOMINIO II: NUTRICIÓN

Peso actual: aprox 70 kg                               Talla:     1.60m

Cambio de peso durante los últimos 6 meses     Si (x)     No (   )

Dentadura:   Completa (   )     Incompleta (X)     Ausente   (   )     Prótesis (   )

Disfagia o dinofagia:     Si   (   )       No   (X)

Drenajes:                     Si   (   )       No   (X)

Alimentación:   SNG   (   )         NET   (   )             NPO   (   )       NPT   (   )   Via oral (x)

Nauseas (   )                   Vómitos (   )                  

Mucosa oral:     Húmeda   (X)     Seca   (   )     Intacta   (   ) Lesión   (   )

Abdomen: Blando depresible   (X)   Distendido (   )   Doloroso a la palpación (   )

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Sistema urinario:     Si (X)         No (   )       Cantidad:300ml

Característica: color amarillo     Frecuencia: cada 4 horas

Control de esfínteres:   Si (X)     No   (   )     Retención (   )     Incontinencia (   )

Sistema de ayuda:   Si   (   )     No (   )     Sondaje (   )   Colector (   )     Pañal (X)

Sistema gatrointestinal:

N° de deposiciones / dia: 1 vez al dia

DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO

Reposo y sueño: horas de sueño: 6hrs         Sueño invertido: no

    Insomnio   (   )         Espontáneo (X)

Usa algún tratamiento para dormir: Ninguno

Duerme bien   (X)                               Amanece cansada (   )

Actividad y Ejercicio:

Limitación de movimientos:   Si

Fuerza muscular:       Conservada   (x) miembros superiores     Disminuida (X) miembros inferiores

Fatiga:   Si (   )         No (X)    

Actividad cardio vascular:

Pulso palpable (X)     Pulso no palpable (   )     Débil (   )     Regular (   )     Irregular (   )

Presencia de marcapaso:   Si (   )     No (X)

Edema:   Si (   )       No (X)

Actividad respiratoria:

Respiración:   Regular (X)   Irregular   (   )   Taquipneal polipneal   (   )   Disnea   (   )

Ruidos respiratorios:   Claros (   )     Roncantes (X)     Sibilantes   (   )     Crepitantes (   )

Tos:       Si (X)     No (   )

Presencia de fatiga: Si (   )     No (X)

DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Orientado:   Tiempo (   )   Espacio (X)     Personal   (X)

Lucido:     Si (X)   No (   )

Convulsiones:     Si (   )     No (X)

Vértigo:   Si   (   )     No (X)

Pupilas:   Isoconicas (X)     Anisoconicas (   )     Reactivas (X)

Nivel de conciencia Escala de Glasgow:

Glasgow:

AO (4)     RV (5)     RM (6)     Total   (15)

APERTURA OCULAR:

Apertura espontanea   (4)*     Apertura c/ordenes verbales (3)   |

Apertura de ojos c/dolor (2)   No respuesta (1) |

RESPUESTA MOTORA:

Obedece a ordenes (6)*   Localiza el dolor   (5) |

Retirada al dolor (4)   Flexión anormal     (3) |

Extensión anormal   (2)   No respuesta       (1) |

RESPUESTA VERBAL:  

Orientados (5)*   Confuso (4)   Lenguaje inapropiado (3) |

Sonidos incomprensibles   (2)   No respuesta verbal (1) |

Grado 0: igual 15                         Grado 1: 13-15 |

Grado 2: 10-15                           Grado 3: inferior a 3 |

Alteraciones visuales:         Si (X)   No (   )  

Alteraciones olfativas:       Si (   )   No (X)  

Alteraciones auditivas:       Si (X)   No (   )  

Alteraciones táctiles:         Si(   )   No (X)  

Alteraciones gustativas:     Si (   )   No (X)  

DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN

Efecto de la enfermedad sobre autoconcepto

Normal (     )   Disminución de autoimagen   (X)     Expresa desesperanza   (   )

Estado emocional:

Tranquilo (   )   Introvertido (   )   Extrovertido (   )   Negativo (   )   Positivo (X)

DOMINIO VII: ROL / RELACIONES

Fuentes de apoyo: Familia (X)   Amigos (   )   Otros (   )

Conflictos familiares: Si   (X)   No   (   )   Especificar: abandono familiar

Socialización cordial con el personal:   Si (X)   No (   )

Visita de familia, amigos:   Si (X)   No (   )   especificar: sobrino

Preocupado por familia:   Si (X)   No (   )

DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda en últimos años: Si (X)   No (   )

Reacción frente a la enfermedad, cirugía y/o muerte

Preocupación (X) ansiedad (X) indiferencia (   )   euforia (   )   negación (   )   temor (   )         desesperanza (   )  

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