Caso clinico de neumonia.

J. A. A. V. A.

CASO CLINICO NEUMONIA                

Masculino de 72 años de edad, es llevado al servicio de urgencias del hospital general de zona no.11, por presentar cuadro respiratorio agudo de 6 días de evolución.

Antecedentes heredofamiliares:

Hermano diabético e hipertenso, hermana finada por complicaciones de diabetes, padres finados se desconoce causa.

Antecedentes personales no patológicos:

Originario y residente de Perote, Veracruz, viudo, católico, escolaridad primaria,  vive en casa propia hecha de materiales perdurables, que cuenta con los servicios básicos de urbanización, sin hacinamiento, no convive con animales, COMBE negado, dieta basada en consumo de carnes rojas 3/7, carnes blancas 0/7, leguminosas 3/7, cereales 6/7, frutas 2/7, verduras 2/7, lácteos 2/7, bebidas gaseosas 2/7, ingesta de líquidos aproximadamente de 1500 mililitros al día, actividad física ninguna, se desconoce inmunizaciones, tabaquismo positivo aproximadamente 15 cigarrillos diarios por 30 años, abandonado hace 12 años, alcoholismo positivo ocasional.

Antecedentes personales patológicos:

Crónico degenerativo: EPOC diagnosticado hace 5 años, en tratamiento con Salmeterol/fluticasona spray, 1 inhalacion c/12hrs, Bromuro de Ipratropio spray, 2 inhalaciones c/8hrs, Salbutamol spray PRN.

Quirúrgicos: Colecistectomía hace 33 años.

Alérgicos: Preguntados y negados.

Transfusiones: Preguntados y negados.

Traumáticos: Preguntados y negados.

Inicia su padecimiento el día 22.02.16 con alzas termicas no cuantificadas de predominio nocturno, malestar general, dolor torácico, tos productiva abundante amarillenta, posteriormente hemoptoica, los familiares lo refieren desorientado, motivo por el cual acuden al servicio de urgencias.

Exploración física:

Peso 69 kg, Talla 1.70 m, IMC 23.89, Temperatura 37.2°C, TA 120/80 mmHg, FC 90 lpm, FR 26 rpm. SatO2 88% aire ambiente.

Adecuada coloración de tegumentos, polipneico, intranquilo, afebril, desorientado en tiempo y espacio, pupilas isocoricas normorreflecticas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, faringe no hiperemica, cuello sin adenopatías, tórax con alteración de la mecánica ventilatoria, con disminución de movimiento de amplexion y amplexacion de predominio en hemitórax izquierdo, matidez y murmullo vesicular abolido en región basal izquierda, estertores finos diseminados, precordio rítmico, no soplos, abdomen con peristalsis presente normoadible, megalias no palpables, extremidades integras simétricas, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar normal.

Tras el abordaje inicial se solicitó RX PA de Tórax, QS, BHC, ES.

QS: Glucosa 424, Urea 21, Creatinina 0.6

Electrolitos séricos: Na 137 mEq /l, K 3.9 mEq/l, Cl 101 mEq/l

BHC: Leucocitos 8.2, Neutrófilos 80%. HB 14.2, HTO 44%, Plaquetas 424000.

[pic 1]

Tele de tórax: patrón alveolar difuso, opacidad que borra ángulo costodiafragmatico y abarca 30% hemitórax izquierdo.

Tras la valoración inicial y los resultados de paraclínicos, se decide ingreso hospitalario a piso general de MI.

Inicio tratamiento antimicrobiano empírico a base de ceftriaxona y claritromicina, además se inició oseltamivir ante la ausencia de prueba rápida para influenza.

Durante su estancia hospitalaria no presento evolución favorable, por lo que se realizó toracosentesis y cultivo de líquido pleural con antibiograma, reportando desarrollo de pseudomona aeruginosa sensible a meropenem y levofloxacino.

Recibió tratamiento a base de meropenem durante 10 días mostrando mejoría.

Estado clínico del paciente previo a su egreso:

Temperatura 36.8°C, TA 130/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 18 rpm. SatO2 96% aire ambiente.

Paciente asintomático, sin presencia de alzas terminas en las ultimas 72 hrs, tolerando la vía oral, sin datos de dificultad respiratoria, sin compromiso hemodinámico. Con adecuada coloración de tegumentos, conciente, orientado en tiempo, lugar y persona, adecuada mecánica ventilatoria, área pulmonar sin presencia de estertores o sibilancias, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados, abdomen normoperistalsis, blando, depresible, no doloroso a la palpación, extremidades integras, sin edemas, llenado capilar 2 segundos.  

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