Caso clínico Motivo de consulta: “diarrea”

Historia Clínica

Datos personales del paciente

Nombre y apellidos: Carlos José Berro Hernández    

Edad: 7 años

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 23/06/2014

Lugar de nacimiento: San Fernando, Estado Apure

Etnia: Mestizo

Dirección: Avenida Carabobo cruce con calle plaza casa S/N. San Fernando de Apure.

Datos de la madre:

Nombre y apellidos: Milagros Hernández  

Edad: 36 años

Cedula de identidad: 17.849.864

Sexo: femenino

Etnia: mestizo

Dirección: Avenida Carabobo cruce con calle plaza casa S/N. San Fernando de Apure.

 Numero teléfono: móvil: 0414-599.25.06

Motivo de consulta: “diarrea”

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 7 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien es traído por su madre quien refiere inicio de enfermedad actual con 1 día de evolución caracterizado por presentar evacuaciones liquidas en número de seis, acompañadas de moco y sangre, concomitante, dolor abdominal generalizado, astenia e hiporexia, motivo por el cual es traído a este centro de salud para evaluación y conducta.

Antecedentes prenatales: madre de 29 años de edad, I gesta, 0 partos, 0 cesárea, 0 abortos, embarazo controlado en facultativo privado desde el 1er trimestre, esquema de inmunización completo durante el embarazo, los exámenes complementarios pertinentes VDRL (no reactivo), HIV (negativo), inductores de maduración pulmonar cumplidos, sin complicaciones obstétricas.

Antecedentes perinatales: obtenido por cesárea segmentaria a las 39 semanas de gestación en centro de salud privado de la localidad, respiro y lloró al nacer, con Apgar satisfactorio al primer minuto 8/9 sin complicaciones.

Antecedentes postnatales: peso al nacer: 2915 gr, talla al nacer: 50 cm, circunferencia cefálica: 34 cm, circunferencia torácica: 33cm, circunferencia abdominal: 32 cm,  no amerito pasarlo a incubadora, caída del cordón umbilical a los 6 días.

• Desarrollo psicomotor: madre refiere desarrollo psicomotor normal.

• Lenguaje: desarrollo normal que dice las primeras palabras a los 11 meses: papá, mamá. Actualmente con lenguaje claro, coherente y fluido.

• Alimentación: madre refiere lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses de edad, comenzó el proceso de ablactación a los 5 meses con papillas de verduras y jugos no cítricos, actualmente integrado a dieta familiar.
• Inmunización: madre refiere vacunas completas para la edad, muestra esquema de vacunación.
• Social adaptativo: socializa con otros niños, sueño tranquilo.
• Higiene: se baña una vez al día, se cambia de ropa una vez al día.

Antecedentes patológicos personales

Madre niega hospitalizaciones anteriores

Niega patología de base

Niega alergia a medicamentos

Niega transfusión

Niega traumatismo

Niega quirúrgico.

Antecedentes patológicos familiares

Madre viva de 36 años de edad, APS.

Padre vivo de 31 años de edad, APS

Hermana 1 viva APS.

Abuelos paternos y maternos vivos APS

Escala de Graffar: 12 puntos

Historia psicosocial

Escolar masculino de 7 años de edad, producto de madre primigesta, quien nació en centro de salud por cesárea segmentaria, donde respiró y lloró al nacer, desarrollo psicomotor acorde a su edad, estudia segundo grado de educación básica, vive con su madre, su padre y hermana aparentemente sanos. Donde trabaja el padre y la madre para un ingreso mensual: Bs. 100,00. Percapita: Bs.S 25,00. Familia nuclear mediana en formación.

Condiciones de vida: vivienda: casa tipo vivienda con piso de cemento, paredes de bloque, techo de platabanda, con dos habitaciones, índice de hacinamiento 2, una sala, una cocina, un comedor, un baño, con drenaje a alcantarillado público, aguas blancas de tuberías, con servicios públicos; agua, luz, aseo urbano. Vectores: zancudos, mosquitos.

Interrogatorio por aparatos

Respiratorio: madre no refiere.

Cardiovascular: madre no refiere

Digestivo: madre refiere diarreas en Nº de 6, con moco y sangre, además de dolor abdominal, hiporexia.

Genitourinario: madre no refiere.

Hemolinfopoyético: madre no refiere

SOMA: madre no refiere.

Nervioso: madre niega convulsiones, cefalea.

Examen físico general

Signos vitales: Fr: 18 pm.                Fc: 90 pm                temperatura: 36.5 ºC

Evalúo escolar masculino de 7 años de edad, en regulares condiciones generales, afebril, eupneico, tolerando vía oral y oxigeno ambiental, con facie antálgica.

Piel y mucosas: piel: normocoloreada, no lesiones, no cicatriz, de buena higiene, con signos de deshidratación, normo-térmica al tacto, elasticidad con retracción menor de 2 segundos, grosor conservado. Mucosas: normocoloreadas y mucosa oral seca.

Faneras: Pelo: negro, normoimplantado, de buena higiene, de cantidad, textura y distribución normal. Uñas: cortas, de buena higiene, lúnulas presentes, de morfología, flexibilidad y grosor normal, llenado capilar menor de 3 segundos, no onicomicosis.

Panículo adiposo: conservado

Tejido Celular Subcutaneo: no infiltrado.

Peso actual: 22 kg                

Talla:        121cm

Circunferencia cefálica: 52 cm

Circunferencia torácica: 58cm

Abdominal: 60cm

Percentiles:

Según peso para la edad: P 50º normal

Según talla para la edad: P 50º normal

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