Caso clínico, dolor en la pelvis, testículo y muslo derecho

HISTORIAL CLÍNICO #3

El paciente es Jesús Ignacio Ramirez Sanchez, masculino caucásico de 22 años de edad, soltero, originario de Eldorado, Culiacán, Sinaloa actualmente habitante de Culiacán, Sinaloa en la Col. Jardines del Pedregal priv. Topacio #2985, es estudiante universitario en la carrera de Comercio Internacional y de religión católica.

Refiere como motivo de consulta dolor en la pelvis, testículo y muslo derecho.

Dentro de sus antecedentes heredofamiliares relevantes encontramos abuelos paternos finados, ambos hace 15 años a causa de un accidente automovilístico (no recuerda la edad que tenían); abuelos maternos ambos con vida, abuela materna con la edad de 76 años la cual se encuentra en aparente buen estado de salud, abuelo paterno de 85 años de edad presenta diabetes mellitus, diagnosticado aproximadamente hace 5 años y bajo tratamiento desconocido por el paciente. Madre viva de 37 años de edad con un aparente buen estado de salud, padre igualmente vivo de 38 años de edad, del cual desconoce estado de salud. Refiere ser el mayor de 2 hermanos, mencionando que su hermano padece de Autismo diagnosticado desde los 11 años de edad (actualmente de 20 años de edad) y bajo tratamiento de sertralina, olanzapina, risperidona y otros dos medicamentos cuyos nombres no sabe con precisión.

En su historial médico encontramos que no recuerda haber padecido ninguna de las enfermedades propias de la infancia (sarampión, varicela, hepatitis, etc.) y refiere actualmente contar con su esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad (tétanos, hepatitis B antineumococcica). Niega cualquier enfermedad infecto contagiosa y crónico degenerativo, pero resulta positivo en alergias; al atún, con conocimiento de ello desde hace 5 años por un incidente al consumirlo (presencia de ronchitas por toda la piel) y tratado con un medicamente que dice no recordar. Indica haber sufrido de múltiples fracturas a lo largo de su vida; en radio y cúbito a la edad de 6 años por caída desde un árbol, en clavícula y escápula a la edad de 8 años por caída desde el ropero de su dormitorio y en radio, cúbito (nuevamente), esternón, últimas 3 costillas, fémur, tibia y peroné a la edad de 12 años al ser atropellado por un automóvil, intervenido quirúrgicamente en esta última ocasión por la colocación de una placa en el fémur en la cual hubo que aplicársele transfusión de 6 unidades de sangre, siendo del grupo ORH+. Todas las fracturas sanaron adecuadamente con la ayuda de tratamientos (cuyos nombres no recuerda) y atención en terapia muscular.

En sus toxicomanías encontramos tabaquismo positivo desde los 21 años de edad a razón de 2-3 cigarrillos diarios hasta dejarlo hace casi un año (6/nov/017) por decisión propia. Presentó de igual manera hábito etílico leve desde la edad de 19 años que mantiene hasta la fecha. Comenta haber consumido marihuana algunas veces entre los 16-18 años de edad, pero no haberlo repetido desde entonces.

La casa en la cual habita es de dos pisos, de material de construcción común en paredes y techo, con vitropiso, contando con 3 recamaras (2 en planta alta y 1 de visitas en planta baja), estos se encuentran bien ventilados e iluminados, no se descubrieron problemas de hacimiento ni de zoonosis.  

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