Caso clínico recién nacido prematuro

FECHA: 25/09/2021[pic 1][pic 2]

AGEB:

DX.MEDICO: Taquipnea transitoria del recién nacido

No. EXPEDIENTE:[pic 3]

NOMBRE(S):

Arturo

APELLIDO P:  Albañil

APELLIDO MAT. Guzman

F. DE NAC.:

25/09/2021

EDAD: 24 hrs de vida

SEXO: Masculino

ESCOLARIDAD:

HORA: 13:35 hrs

SERVICIO:

TEMP:  36.5 °C

PULSO: 154 x´ 

F.C.: 154 x´

T/A: 60/40 mmHg

FR: 62 x´

SpO2: 86%

PESO: 1500 gr

TALLA: 42cm

IMC.: 8.5 IMC

PC: 32 cm

PT: 31 cm

La valoración de la persona y La detección de riesgos.(HABITUS EXTERIOR)

Paciente de género masculino con 24 hrs de vida, con 33 SDG por parto eutócico, madre multípara de 24 años, soltera con nivel educativo de secundaria inconclusa. La misma refiere tener ingreso económico bajo, no cuenta con seguridad social, menciona haber llevado sólo tres consultas prenatales, E4 P3 A1.

Ingreso hospitalario en fase expulsiva, muestra APGAR 1: 6, APGAR 5: 4, presenta taquipnea con tiraje intercostal, aleteo nasal y quejido (Silverman 4), puntación de BALLARD 23. Se observa la alineación vertical del pabellón, en el reflejo de moro, respuesta lenta a ruidos fuertes y próximos, cartílago auditivo externo poco desarrollado, cavidad interna del oído obstruido, poca coordinación en el reflejo de succión y deglución.

Presenta piel integra, fina, débil presencia de Cutis marmorata, tono muscular reducidos, escasa grasa subcutánea y parda, poca presencia de cabello; cuello sin presencia de lesiones, extremidades inferiores y superiores sin presencia de deformidad, aunque cortas y simétricas entre ellas. El RN presenta asimetría en relación toraco-abdominal, pezón apenas visible.

El o los diagnósticos de enfermería. (PES)

• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) r/c reserva de grasa subcutánea insuficiente.
• Patrón respiratorio Ineficaz (00032) r/c inmadurez neurológica m/p aleteo nasal m/p taquipnea
• Riesgo de retraso en el desarrollo (00112) r/c prematuridad

Plan de intervenciones (NORMATIVA) y Los objetivos o resultados esperados en la persona

Termorregulación: recién nacido[pic 4]

NOC: Salud fisiológica (II)

Clase: Regulación metabólica (I)

080106 Aumento de peso

080120 Taquipnea

080105 Cambios de coloración cutánea

GPC: IMSS-645-13, Intervenciones de enfermeria en la atención del Recién Nacido Prematuro. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

Intervenciones:

• Secar al recien nacido inmediatamente despues del nacimiento.
• Evaluar la temperatura las primeras 24 a 72 horas, cada 2 horas.
• Colocar un gorro para evitar la perdida de calor.
• Colocar al RN en cuna de calor radiante o de incubadora, vgilando el sensor de temperatura de la incubadora.
• Favorecer el contacto piel a piel con los padres en cuanto sea posible. Recomendable emplear el método canguro para fortalecer el Vínculo afectivo entre la madre e hijo

Intervenciones para mantener el estado nutricional

• Iniciar leche materna: RN de 1000 g a 1499 g de 1 a 2 ml cada 2 horas por sonda orogástrica o vaso midiendo residuo gástrico antes de cada ingesta
• Controlar ingresos y egresos
• Controlar signos vitales
• Pesar diariamente al recién nacido desnudo manteniendo un ambiente térmico neutro
• Integrar a la valoración la evaluación de los reflejos de búsqueda y deglución
• Asesorar a la madre en la técnica de lactancia materna, explicando los beneficios de la alimentación al seno materno  

Estado respiratorio [pic 5]

NOC: Salud fisiológica (II)

Clase: Cardiopulmonar (E)

041501 Frecuencia respiratoria

041502 Ritmo respiratorio

041508 Saturación de oxígeno

041528 Aleteo nasal

GPC: IMSS-044-08, Diagnóstico y Tratamiento de la TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO.  NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

Intervenciones:

• Se deberá vigilar en forma continua la saturación de O2 por medio de oximetría de pulso.
• Los recién nacidos con Taquipnea Transitoria deberán recibir la FiO2 mínima indispensable para mantener la saturación de oxígeno entre 88 y 95%
• En el Recién Nacido con Taquipnea Transitoria se debe mantener en todo momento ambiente térmico neutro.
• Se debe evitar: Manipulación excesiva, Estímulos Auditivos, Estímulos Visuales.
• Se deberá iniciar asistencia mecánica a la ventilación en el recién nacido diagnosticado como Taquipnea Transitoria del Recién Nacido que:

• La taquipnea no remite en forma progresiva de dentro de las 48 a 72 horas posteriores al nacimiento
• Presenta dificultad respiratoria de moderada a grave

• Se deberá evaluar de forma integral al recién nacido con Taquipnea Transitoria a los 30 minutos y a los 60 min después del nacimiento; después cada hora para decidir el tipo alimentación que debe recibir.

[pic 6]

Riesgo de retraso en el desarrollo

Desarrollo infantil: 1 mes

NOC: Salud funcional (I)

Clase: Crecimiento y desarrollo (B)

012015 Reflejo de Moro

012020 Reflejo de succión

GPC: IMSS-645-13, Intervenciones de enfermeria en la atención del Recién Nacido Prematuro. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

Intervenciones:

• Realizar evaluaciones del neurodesarrollo tomando en cuenta la exploración de reflejos.
• Prestar especial atención al perímetro cefálico, evolución de la motricidad gruesa y fina, tono muscular, coordinación, evaluación de los reflejos.
• Protegerlo de estímulos dolorosos, luminosos y sonoros, manipular suavemente al bebe y favorecer la transición sueño-vigilia

Evaluación de la evolución de la persona al plan de cuidados e intervenciones de enfermería.

• El personal de enfermería encargado de realizar la exploración física, pudo detectar a tiempo el patrón respiratorio ineficaz debido a la inmadurez en el desarrollo del RN por prematurez.
• Los signos vitales se encuentran estables pero se siguen manteniendo en constante vigilancia, además de que no mostró alteraciones en la respiración después de que se iniciara la alimentación con leche materna.
• Posteriormente en el diagnóstico guardar la termorregulación en la paciente, motivo por el cual se colocó en cuna térmica para mantener la eutermia, se mantuvo en un ambiente agradable con el fin de no complicarse a hipotermia y con las consecuencias propias de la misma.
• Con el correcto uso de todas las intervenciones para vigilar el patrón respiratorio ineficaz, no se presentó complicación respiratoria grave.

      Nombre:

Ced.

                  Área o servicio: