Causas de retraso del crecimiento y malnutrición

Introducción

Para el pediatra de atención primaria el segui- miento periódico del niño en los exámenes de salud, y su exploración ante cualquier cir- cunstancia patológica, lo convierte en el mejor conocedor de su crecimiento, desarro- llo y estado de nutrición. Entendiendo bien la fisiología y evaluando la progresión indivi- dual en el tiempo, dispone de la mejor herra- mienta para detectar precozmente cualquier desviación de la normalidad.

En nuestra sociedad, determinados hábitos han propiciado la tendencia a la sobrenutri- ción y obesidad de la población infantil, con la consiguiente predisposición a padecer en la edad adulta enfermedades nutricionales (obe- sidad, hipertensión arterial, aterosclerosis). Pero también se sufre desnutrición como con- secuencia de alimentación inadecuada en cantidad y/o calidad (malnutrición primaria) o por procesos orgánicos que desencadenan un balance energético negativo (malnutri- ción secundaria).

Causas de retraso del crecimiento y malnutrición

Para delimitarlo conceptualmente, se deno- mina retraso del crecimiento o desmedro a aque- lla situación clínica en la que el niño deja de progresar respecto al ritmo esperado para su edad. Como consecuencia surge la malnutri- ción considerada como la expresión clínica de un fallo del crecimiento mantenido que se

traduce en la alteración del tamaño y compo- sición corporales1. Causas primarias o ambientales. Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada de ali- mentos, que generalmente se asocia a circus- tancias desfavorables del entorno del niño tanto ambientales como psicosociales: a) Errores en la alimentación por defecto de técnica (frecuencia desordenada, alimen- tos hipocalóricos, biberones mal prepara- dos). b) Alteraciones en el establecimiento del vínculo madre-hijo y en el desarrollo de la conducta alimentaria del niño. El proceso de creación de hábitos alimentarios se ini- cia en el periodo de total dependencia de recién nacido y se culmina en la autono- mía de la adolescencia; en él, es determi- nante la actitud de los padres para que los chicos desarrollen correctamente los mecanismos de control del apetito y, por tanto, de la aportación de energía, al ser capaces de reconocer sus sensaciones de hambre y saciedad. Los padres deberían enseñar al niño a comer variedad de ali- mentos sanos y dejarle en todo momento el control de la cantidad2. c) La marginación social, la pobreza e igno- rancia aseguran una alimentación insufi- ciente. Éste es un problema que se ha ido acrecentando en los últimos años con la inmigración de familias desde países pobres, con desastres naturales y políticos, que se incorporan a nuestra sociedad en condiciones precarias, y que requiere una implicación sanitaria y social prioritaria.

Valoración del estado nutricional

Cecilia Martínez Costa y Consuelo Pedrón Giner

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Causas secundarias. Cualquier enfermedad que incida sobre el organismo va a desenca- denar un trastorno nutricional por diversos mecanismos:

a) Imposibilidad de ingestión: encefalopatí- as, parálisis cerebral infantil, anorexia de las enfermedades crónicas o de las infec- ciones de repetición; entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia adenoidea.

b) Enfermedades que cursan con maldiges- tión-malabsorción: fibrosis quística, celia- quía, intolerancia a la proteína de leche de vaca, parasitosis (giardiasis), síndrome de intestino corto, etc.

c) Enfermedades crónicas que conllevan un aumento del gasto energético, de las pér- didas y/o de los requerimientos: enferme- dades inflamatorias del intestino, enfer- medad pulmonar crónica, cardiopatías, nefropatías, cáncer.

Valoración del estado nutricional

El uso inteligente de la anamnesis, explora- ciones clínica y antropométrica y la selección de algunas pruebas complementarias constitu- ye la forma más eficaz de orientar un trastor- no nutricional para poder instaurar pronto medidas terapéuticas y determinar aquellos casos que deben ser remitidos al centro de referencia para su evaluación más completa. La valoración nutricional tiene como objetivos • Controlar el crecimiento y estado de nutrición del niño sano, identificando las alteraciones por exceso o defecto. • Distinguir el origen primario o secundario del trastorno. Sistemática de la valoración 1. Anamnesis — Se recogerán datos a cerca de la fami- lia y el medio social (trabajo de los

padres, personas que cuidan del niño, número de hermanos, afecciones de los padres y hermanos).

— Antecedentes personales. Se deben conocer los datos referentes a la gesta- ción, medidas al nacimiento y progre- sión en el tiempo. Se pondrá especial atención en los datos sugerentes de patología orgánica aguda, crónica o de repetición, y en la sintomatología acompañante, sobre todo a nivel gas- trointestinal.

— Encuesta dietética. Es fundamental para orientar el origen de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios días) es prácticamente inviable en la consulta porque requiere mucho tiem- po y necesita informatización. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximación con la historia dietética preguntando qué consume habitual- mente en las principales comidas del día, cantidad aproximada, tipo y textu- ra del alimento y tomas entre horas, completándolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos, alimentos preferidos o rechazados y suplementos vitamínicos y minerales. Al tiempo que nos infor- ma sobre la ingesta aproximada, nos da una idea de la conducta alimentaria y permite establecer recomendaciones dietéticas.

2. Exploración clínica

Siempre hay que inspeccionar al niño desnu- do, porque es lo que más informa sobre la constitución y sobre la presencia de signos de organicidad. El sobrepeso y la obesidad son

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

fácilmente detectables, pero no así la desnu- trición, ya que hasta grados avanzados los niños pueden aparentar "buen aspecto" vesti- dos, porque la última grasa que se moviliza es la de las bolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podremos distinguir los niños constitucionalmente delgados de aquellos que están perdiendo masa corporal con adelgaza- miento de extremidades y glúteos, con piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensión abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad digesti- va como la celiaquía. La exploración sistema- tizada permitirá detectar signos carenciales específicos y los sospechosos de enfermedad. En niños mayores se debe valorar siempre el

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