Ciclos clínicos I Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional La Raza

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Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera Médico Cirujano

Ciclos clínicos I

Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional La Raza

Rotación: Cardiopediatría

Historia Clínica general

Grupo 2503

Suárez Ortega Aranza

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

l. INTERROGATORIO

Directo (   ) Indirecto ( X )

Nombre y parentesco del informante: Martínez Salazar Patricia, madre

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Nicanor Salazar Alan Ulises

NSS: 9610917438-13M2010OR

Sexo: Hombre

Edad: 7 años, 1 mes

Fecha de nacimiento: 11/02/2010

Lugar de nacimiento: Hospital Los Reyes Acapilpan

Nacionalidad: Mexicana

Religión: Católica                                                

Domicilio: Norte 14, Mz 1309, lt 4,

Persona responsable del paciente: Martínez Salazar Patricia, madre

Teléfono: 5543618513

Unidad médica: Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, CDMX

Servicio: Cardiopediatría

Cama: 822 A

Fecha de elaboración: 01/03/2017

Elaboró: Suárez Ortega Aranza, estudiante de Medicina de 6º semestre de FES Iztacala

- ANTECEDENTES

Antecedentes heredo – familiares:

• Padre de 30 años de edad, licenciado en administración, actualmente empleado. Madre de 24 años de edad, licenciada en comunicación, actualmente dedicada a hogar. Ambos padres niegan toxicomanías, aparentemente sanos.
• Abuelo paterno finado, desconoce edad, aparentemente por complicaciones en la ingesta crónica de alcohol.
• Abuela paterna de 72 años de edad con diagnóstico y control actual de diabetes mellitus II e hipertensión arterial sistémica.
• Abuelo materno de 67 años de edad con antecedente de diabetes mellitus II diagnosticada hace 5 años, actualmente tratado con insulina.
• Abuela materna de 62 años de edad con diagnóstico de hipertensión arterial, actualmente tratada con losartán.

Antecedentes personales no patológicos:

Habita en casa propia con ambos padres, construdia de materiales perdurables, con 2 habitaciones, sala, comedor, cocina y dos baños. Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, así como con buena ventilación e iluminación. No se refiere la presencia de animales en casa. La paciente se alimenta del seno materno a razón de 4 tomas al día, destete con incoorporación de fórmula láctea (NAN-1) y alimentos complementarios como cereales, verduras, frutas y carnes (pollo). Baño diario o cada dos días con cambio de ropa completo. El descanso y la hora del sueño es de 8 horas aproximadamente sin interrumpciones o pesadillas nocturas. Alergia a la penicilina.

Antecedentes prenatales, perinatales y postnatales:

Dos gestas, un parto y un aborto por embarazo anembrionado. Producto de segunda gesta a los 23 años de edad, con control prenatal e ingesta de ácido fólico diario, no padeció enfermedades infectocontagiosas, traumatismos o exposiciones a rayos x en el primer trimestre, se refiere ingesta de nistatina para tratamiento de infecciones de vías urinaras a lo largo del embarazo, se desconoce más al respecto. Niega preeclampsia y eclampsia. Transfusiones completas.

Producto a término de 41 semanas. Parto normal con duración de 2 horas aproximadamente, sin ruptura prematura de membranas, atendido en la clínica 1 de Pachucha, Hidalgo. Peso al nacer de 3,600 kg, con una talla de 56 cm, APGAR de 9, prueba de tamizaje negativa. Niega uso de incubadora o complicaciones neonatales.

Lactancia materna desde el nacimiento cada 2 horas aproximadamente, se refiere comienzo del destete con incoorporación de leche de formúla y leche entera, además de incoorporación de alimentos complementarios.

Inmunizaciones: BCG, 3 dosis de hepatitis B, 3 dosis de pentavalente acelular, 2 dosis de neumocócica conjugada, 2 dosis de influenza.

Desarrollo psicomotor: sostén cefálico a las 7 semanas, rodamiento a los 3 meses, sedestación con ayuda a los 4 meses, sedestación sola a los 8 meses y medio, gateo a los 9 meses, aún no realiza marcha, uso de pañal presente todavía. Lenguaje gutural a los 7 meses, actualmente presencia de monosílabos. Inicio de dentición al año de edad.

Antecedentes personales patológicos:

No se refieren enfermedades exantemáticas. Se realiza cateterismo el 01/03/2017, evoluciona satisfactoriamente sin complicaciones quirúgicas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento actual en el mes de noviembre del 2016, con frémito holosistólico sin signos y síntomas agregados. Inicia protocolo de estudio en donde se le diagnostica conducto arterioso persistente, tratado con espirolactona 0.8 mg/kg cada 24 hrs y después cada 8 hrs. Ingresa al hospital HGCMN La Raza el día 27/02/2017 para probable cateterismo el día 01/03/2017.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: no refiere rinorrea, epistaxis, disnea, cianosis,  aleteo nasal, tos, expectoración o dolor torácico.

Cardiovascular: niega cianosis, dolor precordial, palpitaciones, dolor torácico, ortopnea, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias o desmayos, várices, edema o hipertensión. Refiere presencia de soplo cardíaco diagnosticado al nacimiento sin más información al respecto.

Digestivo: niega halitosis, regugitación, aerofagia, náuseas, vómito, pirosis, distensión abdominal, pujo, tenesmo, diarrea, meteorismo, estreñimiento, melena, hemorroides, parasitosis, alteraciones del apetito, o prurito rectal.

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