Circulacion cerebral

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El ataque cerebral es la segunda causa de muerte en el mundo y una gran causa de discapacidad. La incidencia de las enfermedades cerebrovasculares aumenta conforme a la edad. Un accidente cerebrovascular se define como un inicio abrupto de un déficit neurológico que es atribuible a una causa vascular. Las manifestaciones clínicas pueden variar debido a la compleja vasculatura, aún asi los síntomas neurológicos se manifiestan en segundos por la falta de glucógeno para las neuronas, si hay un descenso en el flujo por más tiempo puede haber infarto o necrosis de tejidos encefálicos.

Se define como “ataque isquémico transitorio” cuando la perfusión es recuperada rapidamente y cuando todos los signos y síntomas neurológicos se resuelven en 24 hrs junto con las imágenes de diagnóstico. El ataque cerebral ocurre cuando los signos y síntomas neurológicos duran por más de 24 hrs. Una reducción en la perfusión cerebral puede ocasionar hipotensión sistémica y sincope. En instancias más graves la hipoxia-isquemia global puede causar lesiones carebrales junto con secuelas cognitivas y se le conoce como encefalopatía hipoxica-isquémica.

La isquemia focalizada generalmente es causada por trombosis de los vasos cerebrales o por un embolo de alguna arteria. La hemorragia intracraneal por sangrado directo del cerebro o alrededor de este y produce síntomas neurológicos por su efecto de masa en las estructuras neurales, por los efectos tóxicos de la sangre o por incrementar la presión intracraneal.

Es muy importante rralizar una evaluación rápida y administrar medicamentos precozmente, además hay que darle a conocer a los pacientes los siguientes síntomas: pérdida de la sensibilidad y movilidad de un lado del cuerpo, cambios en la visión, marcha, habla, compresión, cefalea repentina. Una vez que se hace el diagnóstico de accidente cerebro vascular hay que realizar estudios de imagen para identificar si es por isquemia o hemorragia.

Isquemia stroke

Se debe a una oclusion aguda de un vaso intracraneal y depende de la anatomia de cada persona, el área de oclusión y la presión sistémica. Menos de 16-18 ml/100g de tejido en 1 minuto causa infarto en 1 hora y <20 ml/100g en 1 minuto causa sólo isquemia a menos de que dure asi por muchas horas o días.

El infarto cerebral focal se produce por 2 vías: la necrótica en donde la ruptura del citoesqueleto es rápida y la apoptótica.

La isquemia produce necrosis lo que a su vez produce insuficiencia mitocondrial y las neuronas despolarizadas permiten que el Ca intracelular se eleve y se libere glutamato que es neurotóxico. En el tratamiento lo principal es prevenir y revertir la lesión cerebral, ABCs, y tratar la hipoglucemia o hiperglucemia. Para mejorar el resultado clínico es importante: el soporte médico, trombosis IV, revascularización endotelial, tratamiento antitrombotico, neuroprotectores y rehabilitación

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El examen clínico debe centrarse en el sistema vascular periférico y cervical, el corazón, las extremidades y la retina. Un examen neurológico completo esta echo para localizar el sitio anatómico del accidente cerebrovascular.

Isquemia cardioembolica

El cardioembolismo es responsable del 20% de los infartos isquémicos. La isquemia causada por enfermedades del corazón es principalmente causada por émbolos o material trombotico formada en las paredes de  aurícula o ventrículo del corazón o la válvulas derechas del corazón.

Los émbolos del corazón se alojan más comúnmente en la carótida interna y la arteria cerebral posterior. Las causas mas significativas de isquemia cardioembolica son la fibrilación atrial, protesis valvulares, enfermedades reumáticas del corazón y la cardiomiopatía isquémica.

Embolismo por arteria-arteria

La formación de un trombo o placas de ateroma pueden embolizar las arterias intracraneales produciendo una isquemia embolica, arteria-arteria, las enfermedades vasculares es menos común que causen una trombosis aguda.

Ser hombre, edad avanzada, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y ser fumador son factores de riesgo para ateroesclerosis aortica así como para un evento cerebrovascular en general.

La ateroesclerosis aortica causa el 10% de los eventos isquémicos.

Isquemia por micro vasculatura

El infarto lacunar se refiere al infarto causado por una oculusion aterotrombotica de los pequñas arterias del cerebro, el termino isquemia por micro vasculatura se refiere a la oclusión de las arterias penetrantes del cerebro, esta es la causa del 20% de todos los eventos isquémicos. Estas arterias compormenten el polígono de Willis mas comúnmente las arterias comunicantes enteriores y posteriores.

Los síntomas clínicos mas comunes son:

• hemiparesia motora pura por un infarto en el limite posterior de la capsula inerna del puente
• isquemia sensitiva pura por un infarto en el talamo ventral
• hemiparesia atáxica por un infarto en la parte ventral del puente o la capsula interna
• disartria y mano/brazo torpe por un infarto en el aparte ventral del puente o en la rodilla de la capsula interna

Causas menos comunes de embolia

Desordenes primarios de hipercoagulabilidad, endocarditis de Libman-Sacks, síndrome antifosfolípidos, anemia de células falciformes en niños e incluso la homocisteinemia son entidades que pueden favorecer el desarrollo de una embolia cerebral.  

El uso de anticonceptivos orales, el embarazo y su periodo posparto, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones intracraneales e incluso estados de deshidratación son capaces de contribuir a la aparición de complicaciones como la trombosis de algún seno venoso e incluso las venas corticales cortas. En estos casos los pacientes suelen debutar con cefalea y signos neurológicos focales como paraparesias y convulsiones. Realizar una resonancia magnética o una tomografía con contraste venoso generalmente deja en evidencia el sitio de oclusión.

La disminución del calibre de las principales arterias del sistema nervioso central es una característica de múltiples patologías, tales como displasia fibromuscular, arteritis de células gigantes, vasculopatías de carácter granulomatoso, meningitis carcinomatosa, vasculopatía asociada a migraña, enfermedad de tejido conectivo, ateroesclerosis, uso de drogas como metanfetaminas y cocaínas, etc. Esta clase de vasculopatías tienen un progreso insidioso, comienzan a aparecer pequeños infartos de sustancia blanca, combinado con cefaleas y deterioro cognitivo progresivo. El tratamiento suele consistir en inmunosupresores en el caso de las de etiología inflamatoria, el resto, en tratar la enfermedad de base.  

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