Cirugia 1

Historia clinica. Documento medico legal donde se recopila el cnjunto de datos e información del paciente.

Nom-168-ssA1-1998 del expediente clínico.

Relación del personal sanitario con el paciente, todos los datos y actividades medico-sanitarios realizadas con el y todos los datos relativos a su salud.

Historia clínica informática (datos en el disco duro )

• Facilita asistencia sanitaria

• Docencia e investigación

• Evaluación de la calidad asistencial

• Administrativa

• Medico-legal

Caracteristicas:

• Confidencial

• Seguridad

• Disponibilidad

• Única

• Legible

Requisitos:

• Veracidad

• Exacta

• Rigor técnico de registro

• Identificación del profesional

Consta de:

• Interrogatorio

• Exploración física

• Estudios (laboratorio gabinete)

• Diagnostico

• Pronostico

Interrogatorio. Exploración física, indirecto

• Que el enfermo exponga libremente sus molestias

• Intervención del medico ante un paciente poco explicito

• Escuchar con atencion

Interrogatorio.

1. Ficha de identificación del paciente

2. Grupo étnico

3. Antecedentes heredofamiliares

4. Antecedentes personales no patológicos

a. Grupo étnico

b. Residencia

c. Habitos

d. Actividad física

e. Habitos alimentarios

f. Convivencia con animales

5. Gineco obstétricos o androgénicos (recopilación de datos pertenecientes a las funciones sexuales femeninas o masculinas

a. Menarca

b. PM

c. Embarazos

d. Enfermedades venéreas

e. Uso de anticonceptivos

f. Menopausia

g. Andropausia

h. Administracion de testosterona

6. Antecedentes personales patologicos

a. Crónico – degenerativas

b. Alérgicos

c. Traumatismo

d. Transfusión

e. Cirugías

f. Tabaquismo

g. Alcoholismo

h. Toxicomanías

7. Padecimiento actual

a. Que pasa?

b. Cuando comenzó?

c. Como comenzó?

d. Como ha evolucionado?

e. Tx previos.

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sistematizacion y orden de los órganos

Signo: manifestaciones del enfermoo

Síntoma- trast subjetivo no se percibe como el dolor

Síndrome- conjunto de signos y síntomas que definen un estado morvoso

Signo patognomónico: demuestra de una manera absoluta la existenca de enfermedad como la pus.

Sintomas generales.

• Apetito

• Sed

• Fiebre

• Escalofríos

• Diatoresis

• Astenia

• Adinamia

• Lasitud

• Malestar gral.

• Prurito

Exploracion física: cabeza cuello tronco extremidades

Habitus exterior:

• Genero

• Edad aparente

• Facies

• Actitud

• Constitución

• Conformación

• Marcha y movimiento

• Orientación

• Conciencia

• Estado emocional

• Cooperación

• Indumentaria

• Léxico

• Nivel socio-cultural

Inspeccion, palpación, percusión, ascultacion, medición.

Inspección: vista, comparativa, buena iluminación

Palpación: tacto, revisión de partes normales o patológicas en la piel o cavidades región descubierta.

Percusión: golpes pequeños con el fin de ori sonidos anormales digito. Digital dedo plesímetro

Ascultacion: oído, directa sin instrumentos. Indirecta con instrumento

Medición: talla, peso , presión, temperatura, frecuenia cardiaca etc signos vitales.

Exploracion de la cabeza : fascies forma volumen movimiento simetría

• Cara: cejas ojos, nariz, boca, pabellones auriculares, líneas faciales.

• Atm: bilateral, dedos índices en cóndilo, no chasquidos, no crepitaciones

• Exploración intraoral. Mucosa, encías, carrillos lengua, paladar conductos salivales

• Cuello: forma volumen hemorragias movimientos crepitación traquea tiroides pulsos adenomegalias

Estudios de laboratorio: quimmica sanguínea, biometría hemática, tiempos de sangrado

Radiografías: periapicales, oclusales aleta de mordida, watters panorámica.

Diagnostico pronostico y tratamiento.

RESUMEN:

• Ficha de identificación

• Antecedentes heredofamiliares

• Antecedentes personales no patológicos

• Antecedentes gineco obstracticos

• Antecedentes personales patológicos

• Padecimiento actual

• Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Exploración física

o Cabeza

o Cuello

o Torax

o Tronco

o Extremidades

• Estudios de gabinete y laboratorio

• RX

• Diagnostico

• Pronostico

• Tratamiento

EXAMINACION IMAGENOLOGIA EN CX ORAL Y MAXILOFACIAL

Examinacion radiográfica

• Una herramienta de Dx importante

• Elegir la técnica de Rx mas apropiada

• Las Rx convencionales son imágenes bidimensionales las cuales muestran áreas anatómicas tridimensionales

La interprestacion correcta es lograda:

• La Rx es de buena calidad

• Técnica usada conocida

• Se ve el área que nos interesa ver

• Estamos conscientes de las estructuras que nos interesan

• Estamos conscientes de varias lesiones patológicas que pudieran existir

Indicaciones para examinación:

• Descubrir coorelacion entre lesiones patológicas y estructuras anatómicas normales

• Descubrir dientes impactado y supernumerarios, raíces remanentes

• Evaluación del grado de radiopenetracion de la lesión

• Identificación de lesión y tamaño forma y limites

• Desarrollo de la lesión

• Efecto de una lesión sobre la corteza del hueso yy dientes adyacentes

Radiologia convencional: constituyen el primer paso para evaluar cualquier anormalidad que involucre cabeza y cuello

Principales técnicas.

• Intraorales:

o Periapicales: conjunto de estructuras componentes del OD y región periapical. Indicaciones: relación de OD lesiones cariosas, raíces, OD retenido

o Oclusales: indicado como un examen complementario a lo encontrado. Indicaciones. Supernumerarios, áreas patológicas, dientes incluidos, raíces residuales, fractura

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