Clozapina

Diapo 1 (portada): presentar el trabajo

Diapo 2 (introducción): La Clozapina es un fármaco perteneciente a los antipsicóticos atípico.

útil para el tratamiento de esquizofrenia resistente,  y en pacientes que cursan con una esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo con ideación suicida, que cumplen ciertos requisitos, que se mencionan más adelante. 

En comparación con el resto de los antipsicóticos, ya sean típicos o atípicos, es el que parece presentar una mayor efectividad clínica. aunque en últimas publicaciones está siendo discutido este punto. 

 El uso de este fármaco presenta riesgos por sus efectos adversos hematológicos, en particular agranulocitosis, que una cantidad pequeña de casos puede tener consecuencias fatales. 

Es por esto que la prescripción de clozapina, se tiene que analizar cuidadosamente para cada paciente. 

Diapo 3 (Chile): La norma técnica actualmente vigente en Chile que regula el uso de la clozapina fue desarrollado el año 2000, basándose en los cambios demográficos y epidemiológicos que estaban ocurriendo en el país durante los últimos 30 años, donde la salud mental se vuelve una preocupación, por las altas tasas de prevalencia de los trastornos psiquiátricos, que dejaban al país dentro de los con mayores problemas de salud mental en el mundo, para la década de los 90.

Por lo que se inserta la aprobación de financiamiento público para permitir el acceso a medicamentos modernos, denominados antipsicóticos atípicos. dentro de ellos la Clozapina. 

Está norma requirió una actualización,en el 2018, por las nuevas evidencias relacionadas con su utilización y monitorización de efectos adversos. 

Ya que según datos nacionales hablan de una incidencia de agranulocitosis de un 0,85% sobre un universo de 5.379 pacientes usuarios de Clozapina en el sistema público de salud y en el 2000 se hablaba de 0.35% de incidencia. 

Diapo 4 (Mecanismo de acción): El mecanismo de acción de la Clozapina actúa como antagonista dopaminérgico, adrenérgico, colinérgico, histaminérgico y serotoninérgico. Posee una alta unión a proteínas plasmáticas, además de ser metabolizada casi por completo en el hígado especialmente en el citocromo p450 y excretada tanto por vía urinaria como fecal. En su primer paso hepático reduce su biodisponibilidad entre un 60 y 70% de la dosis que se le administró al paciente, por lo tanto queda disponible entre un 40 a 30% aproximadamente para la circulación sistémica. Su vida media es de 14 horas pero puede variar de paciente a paciente, sobre todo por el tratamiento que este tenga, por ejemplo entre el uso inicial y el uso prolongado en un paciente crónico, también influye el hábito tabáquico, el peso, la talla, género y edad del paciente. Su principal metabolito activo es la Norclozapina, pero el efecto clínico no lo da este metabolito, su relación es utilizada para monitorizar su metabolismo. Su administración es por vía oral. La Clozapina al ser un antipsicotico atraviesa la barrera hematoencefálica, para poder interactuar con los múltiples sistemas de neurotrasmisores. 

Diapo 5 (Indicaciones y recomendaciones): El ISP (instituto de salud pública) tiene aprobado en 4 instancias el uso de clozapina en mayores de 18 años

* Pacientes con Esquizofrenia resistente a antipsicóticos clásicos. 

• Pacientes con Esquizofrenia que no toleran efectos adversos de otros antipsicóticos.

• Pacientes con psicosis por enfermedad de Parkinson resistente a otros fármacos.

• Pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo con conducta suicida recurrente

En los casos en que por razones fundadas se proponga el uso de Clozapina para un paciente que no caiga en las categorías anteriores, ello debe ser respaldado por evidencia, discutido y aprobado en una reunión clínica

Y en menores de 18 años que se fundamente su uso, se necesita el consentimiento legal de los tutores, informar al paciente y que estos lleguen al acuerdo y compromiso de seguir las indicaciones de monitoreo.

Diapo 6 (Monitorización): La clozapina es un potencial a generar efectos hematológicos como lo son la neutropenia grave (recuento anormalmente bajos de neutrófilos) hasta puede generar agranulocitosis (recuento demasiado bajo de los leucocitos) que puede causar  infecciones graves e inclusive la muerte, por lo cual se debe realizar esta monitorización a base de exámenes de sangre,durante todo el tratamiento.   El cuadro que mostramos es la monitorización a seguir cuando se inicia este tratamiento.

Diapo 7 (Continuación de Monitorización): En este cuadro podemos ver la monitorización en el caso de haber fallas hematológicas a causa del fármaco. Cabe mencionar que es responsabilidad del médico que prescribe el fármaco quien debe velar por la correcta monitorización de su uso. Un paciente que presente cualquiera de los tres tipos de neutropenia (leve, moderada o severa) deberá ser notificado de ello, de la continuidad o suspensión del fármaco, del cambio de régimen de control de hemograma y además se deberá notificar a la Unidad Nacional de Mitigación de riesgo. En pacientes en los que se suspende el tratamiento por razones diferentes a la neutropenia, éste se puede reiniciar gradualmente o se lo puede continuar desde la última dosis utilizada si la suspensión es menor a 30 días; en estos casos se sugiere hemograma semanal hasta alcanzar la última dosis utilizada. Si la suspensión es mayor a 30 días se debe reiniciar el esquema con hemograma semanal por las primeras 18 semanas de uso.

Diapo 8 (Efectos adversos):

efectos hematológicos:

• neutropenia y agranulocitosis (puede producir una neutropenia grave, que es la reducción de neutrófilos en sangre  llegando incluso a presentar agranulocitosis, Afección grave que se produce cuando hay un número muy bajo de granulocitos (tipo de glóbulo blanco) en la sangre, que puede llevar a infecciones graves e incluso a la muerte.

efectos no hematológicos 

• cardiovasculares 

miocarditis, tromboembolismo pulmonar y venoso, otros

• metabólico 

efectos sobre el peso, efectos sobre el metabolismo del azúcar, otros 

• otros efectos adversos 

disminución del efecto convulsivante, salivación, hipomotilidad intestinal, sedación, trastornos del movimiento y como efectos secundarios en la toma de clozapina se puede dar 

• Somnolencia
• Mareos, sentirse inestable o tener dificultad para mantener el equilibrio
• Aumento de salivación
• Boca seca
• Intranquilidad
• Dolor de cabeza
• Informar a su médico si alguno de estos síntomas es grave o no desaparece.

Diapo 9 (Contraindicaciones): Contraindicaciones absolutas: Recuento de neutrófilos menor a 1.500 mm3 (neutropenia). Para el inicio de Clozapina el paciente deberá tener un hemograma de menos de 5 días de antigüedad con un recuento absoluto de neutrófilos mayor a 1.500 mm3, es decir, dentro de los rangos normales, ya que este medicamento puede provocar una disminución grave de glóbulos blancos en la sangre (Agranulocitosis)

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