Consideraciones anatomicas

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:

El aparato genital se sitúa en la excavación pélvica, relacionándose estrechamente con los aparato urinario (uréteres, vejiga y uretra) y digestivo (intestino delgado, sigma y recto).

En la mujer no grávida, con pelvis normal e intestino y vejiga vacíos o poco distendidos, el cuerpo uterino se sitúa en medio de la pelvis tanto en el sentido anteroposterior como en el plano frontal. El istmo es su punto más fijo y el centro de los ejes de movimiento del útero. El cuerpo y el cuello uterino forman un ángulo de 100° a 120º abierto hacia delante denominado ángulo de ante flexión, que es resultante del desarrollo más marcado de la pared posterior del útero. Asimismo, el cérvix y la vagina forman un ángulo de 100º abierto también hacia delante denominado ángulo de ante versión. Por tanto, el útero se encuentra en una posición de ante versoflexión fisiológica. Esta posición se mantiene gracias a los elementos de sostén como ligamentos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano.

 Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas de ligamento ancho, se originan en el ángulo anteroexterno del útero, un poco por debajo de la inserción tubárica y se dirigen hacia el conducto inguinal insertándose finalmente en los labios mayores y monte de Venus.

 Ligamentos uterosacros: estructuras fibromusculares que desde la superficie anterolateral del cérvix se dirigen hacia atrás insertándose en el periostio de la segunda y tercera vértebras sacras.

 Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identificarse unas bandas de tejido fibroelástico que se extienden desde ambos lados del cérvix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt. Otros elementos menos importantes en el mantenimiento de la estática uterina son los ligamentos pubovesicouterinos y la fascia endopélvica, la cual presenta dos engrosamientos que constituyen los tabiques rectovaginal y vesicovaginal.

DEFINICIÓN DE PROLAPSO GENITAL:

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. El prolapso puede considerarse como una hernia visceral a través de un punto débil del piso pelviano (hiato urogenital), que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pélvico. Esta patología está casi siempre asociada al embarazo y parto, aunque también se observa como consecuencia de climaterio y senectud y, en más raras ocasiones, por deficiencias congénitas o fracturas pélvicas.

Se puede asociar a diferentes tipos de prolapsos y en distintos grados, a disfunción urinaria (incontinencia, infecciones de repetición, problemas de vaciado vesical, e hiperactividad del detrusor), defecatoria o sexual y a dolor pélvico crónico. La corrección de estas patologías supone hasta el 30% de la cirugía mayor ginecológica en nuestro entorno.

MECANISMO DE PROLAPSO GENITAL:

El suelo pélvico, además de mantener el equilibrio entre bipedestación, presión intrabdominal y sustentación de los órganos abdominopelvianos, tiene importantes funciones entre las que destacan su contribución a la respuesta sexual y su gran distensión en el momento del parto.

Lejos de ser un fenómeno estático, la disfunción del suelo pélvico causante del prolapso no es sino una alteración de la adecuada interacción de todos los elementos que lo forman.

Los principales órganos que sustentan el aparato genital son:

 Fascia endopélvica: Tejido conjuntivo que sustenta el útero con 6 engrosamientos fasciales (2 anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, 2 posteriores o ligamentos uterosacros y 2 laterales muy densos, que son los ligamentos cardinales o de Mackenrodt).

 Diafragma pélvico: constituido por delante y lateralmente por los músculos elevadores del ano, y por detrás por los coccígeos.

 Diafragma urogenital: formado por el músculo transverso del periné, con apertura para vagina, uretra y vena dorsal del clítoris.

 Piso perineal: une en la línea medios los músculos bulbocavernosos y los transversos superficiales, formando el rafe medio rectovaginal que apoya en la cuña perineal.

La estática de los órganos pélvicos se establece mediante:

 Sistema de orientación del útero: fondo uterino hacia delante por los ligamentos redondos y hacia atrás por los ligamentos útero-sacros.

 Sistema de suspensión: ligamentos cardinales y paracolpos.

 Sistema de sustentación: piso pélvico, músculos elevadores del ano y coccígeos, diafragma urogenital y cuña perineal.

Los músculos del suelo de la pelvis contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por la presión intrabdominal y, actuando junto con los músculos de la pared abdominal, alejan la dirección de esa presión del hiato genital a través del cual podría producirse el prolapso de los órganos pélvicos.

El daño de estos músculos durante del parto debilitan el suelo de la pelvis determinando un descenso permanente del rafe medio anococcígeo, lo que permitirá un ensanchamiento y apertura excesiva del hiato genital, sobre todo durante el esfuerzo. Esto cambia el eje horizontal normal del tercio superior de la vagina y lo transforma en un eje más vertical similar a la dirección del eje uterino, situación que favorece el prolapso útero-vaginal al transmitir las fuerza de presión intraabdominales siguiendo la dirección de este eje. Además, estudios histoquímicos en biopsias de los músculos pélvicos, y electromiografías de fibras aisladas, sugieren la posibilidad de que la debilidad de estos músculos podría ser secundaria a lesiones o a procesos degenerativos de los nervios.

FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO:

En la generación del prolapso participan un gran número de factores, que en muchos casos dificultan el diagnóstico etiológico y la elección del tratamiento más adecuado para su corrección.

ETIOLOGÍA:

Es poco frecuente encontrar un único factor etiológico del prolapso, siendo habitual la coexistencia de varios factores causales más o menos evidente y, con mucha mayor frecuencia, de forma adquirida.

1) CONGÉNITO: La frecuencia es baja, pero hay casos de

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