Cuadro Clincio

Historia Clínica

I. Identificacion del Paciente

Nombre: ¿Cómo se llama?

Sexo: hombre o mujer

Edad: ¿Cuántos años tiene?

Fecha de nacimiento: ¿Cuál es su fecha de nacimiento??

Religión:¿Cuál es su religión?

Domicilio: ¿Cuál es su dirección? (¿Número y calle donde vive?)

Telefono: ¿Cuál es su número de teléfono?

Fecha:

Numero de expediente:

¿En caso de emergencia con quién debemos comunicarnos?

II. Perfil del Paciente

III. Motivo de Consulta

¿Cuál es su motivo de consulta?

¿Cuáles son sus síntomas principales?

¿Cuándo comenzó su enfermedad?

IV. Descripción del Padecimiento Actual

¿Cómo inicio su enfermedad?

¿Cómo es el dolor? (pulsante-agudo-ardiente-sordo?)

¿Usted describiría su dolor como muy fuerte, moderado, o débil?

¿Con que aumenta o disminuye su dolor?

¿ ha estado tomando medicaciones para su condición?

V. Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas

¿Ha tenido alguna molestia en alguno/otro parte de su cuerpo?

A. Órganos de Sentidos

1.) Ojos:

¿Ha tenido alguna molestia de sus ojos?

¿Tiene comezón en los ojos?

¿Le salen lagañas?

¿Tiene la vista borrosa?

¿Se lastimó el ojo?

2) Oídos:

¿Escucha bien?

¿Ha tenido alguna molestia de sus oídos?

¿Le duele el oído?

¿Le sale secreción del oído?

¿Siente el oído tapado?

¿Siente que trae algo dentro del oído?

¿Escucha un zumbido?

3)Nariz:

¿Tiene los senos de la nariz congestionados?

¿Tiene la nariz tapada?

¿Le escurre la nariz?

¿Está usted tomando antihistamínicos?

4) Gusto/Boca:

¿Le salen fuegos?

¿tiene dolor o pérdida de sensación en su boca (lengua o labios)?

¿Le duele la garganta?

¿Está ronca(o)? ¿Usted tiene perdida del gusto?

5) Tacto:

¿ha tenido pérdida de sensación en sus dedos?

¿Distingue bien entre los objetos?

¿Por cuánto tiempo ha tenido este problema?

B. Aparato Respiratorio

¿Tiene dificultad para respirar?

¿Le duele el pecho cuando respira profundo?

¿Tiene tos?

¿Le duele el pecho cuando tose?

¿Tiene una tos seca o produce flemas?

¿Cuál es el color de las flemas?

¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

C. Aparato Cardiovascular

¿Tiene dolor en el pecho?

¿Tiene el pulso rápido o irregular? o ¿Usted se siente que su corazón está batiendo rápidamente o anormalmente?

¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

D. Aparato Gastrointestinal

¿Siente algún tipo de incomodidad en el abdomen?

¿ ha tenido náusea o vomitar?

¿Hay sangre, popo u otras cosas anormales en su vomito?

¿Está estreñida?

¿Le duele el abdomen? (¿En cual parte?)

¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

¿Tiene diarrea?

¿Hay cambio de color u olor en su popo?

¿Ha perdido peso repentinamente?

E. Aparato Genitourinario.

¿Siente algún tipo de incomodidad en el abdomen?

¿Tiene dificultad al orinar?

¿Le arde al orinar?

¿Siente que no puede orinar?

¿Sufre de incontinencia?

¿La orina está muy obscura?

¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

¿Está tomando diuréticos?

¿Cuánto agua usted bebe cada día?

¿Está usted tomando anticonceptivos? (o ¿Usa usted anticonceptivos?)

¿Qué clase de anticonceptivos toma?

¿Qué clase de protección utiliza? (o ¿Usa usted algún tipo de control de natalidad?)

¿Tiene problemas de erección? ¿Le arde al eyacular?

¿Le han diagnosticado cáncer en la próstata? ¿Le han hecho la vasectomía?

¿Tiene alguna molestia en la vagina?

¿Tiene secreciones?

¿Qué color son los secreciones?

¿Lo tiene un olor fuerte?

¿Cuándo fue su último período?

¿Sangra entre períodos?

¿Le duele cuando sangra?

¿Tiene flujo abundante durante la menstruación?

¿Su ciclo menstrual dura menos de 21 días?

¿Ha tenido dolor menstrual más fuerte que el de costumbre?

¿Se le pasó su período menstrual? ¿Tiene usted un dispositivo intrauterino?

¿Sangra después de tener relaciones sexuales?

¿Tiene períodos menstruales irregulares?

¿Tiene resequedad en la vagina?

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad venérea?

¿Tiene Herpes Genital?

F. Sistema Nervioso

¿Se siente mareada(o)?

¿Le duele la cabeza? Describe el dolor

¿Siente punzadas en la cabeza? ¿Sufre de migraña?

¿Siente el cuello entumido?

¿Había tenido un dolor de cabeza así?

¿Se dió un golpe en la cabeza?

¿Le duele la cabeza por las mañanas?

¿Le duele la cabeza desde que empezó a tomar medicamentos?

¿Se siente cansada(o)? ¿Se siente débil? ¿Se

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