Cuidados Paliativos

ENTREVISTA INICIAL Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN CUIDADOS PALIATIVOS. DISEÑO DE LA HISTORIA CLINICA

Vicente J. de Luis y Mónica Dones

Unidad de Cuidados Paliativos

Fundación Instituto San José (Madrid)

Guión

Objetivos de la valoración en CP

Modelos de relación clínica

Método

Modelo de Historia Clínica

Instrumentos específicos de valoración en CP

Entrevista inicial: valoración de Enfermería

Caso clínico ejemplo

OBJETIVOS (I)

CONSEGUIR BUENA COMUNICACIÓN CON PACIENTE Y FAMILIA (EMPATIZAR).

RECOGER EL MÁXIMO DE INFORMACIÓN ÚTIL.

VALORAR LA SITUACIÓN DE TERMINALIDAD.

OBJETIVOS (II)

DETECTAR NECESIDADES:

Físicas

Psíquicas

Funcionales

Familiares

Sociales

Espirituales.

PRIORIZAR PROBLEMAS (según paciente)

OBJETIVOS (III)

TRAZAR UN PLAN DE ACTUACIÓN Y FIJAR METAS TERAPÉUTICAS:

Consensuado entre paciente, familia y equipo terapéutico completo.

Individualizado

Enfermos no evaluados.

Enfermos “crónicos”.

Enfermos complejos.

Enfermos en situación de agonía.

OBJETIVOS (IV)

MONITORIZAR EL CURSO CLÍNICO DEL PACIENTE (instrumentos de evaluación).

EVALUAR LOS RESULTADOS.

PREMISAS:

Garantizar la dignidad del enfermo.

Mantener en lo posible la autonomía del paciente.

Potenciar el papel de los cuidadores.

Modelos de relación clínica

Paternalista

Informativo

Interpretativo

Deliberativo

Relación clínica (I):MODELO PATERNALISTA

Sustentado en el principio de Beneficencia paternalista.

Médico/enfermera como padre/madre.

Paciente como hijo.

Relación clínica (II):MODELO INFORMATIVO

> Protagonismo del paciente.

> Médico/profesional como experto informador.

> Centrado en los hechos.

> No se implica a los valores.

Relación clínica (III):MODELO INTERPRETATIVO

El objetivo es ayudar al paciente a clarificar sus valores y deseos.

Médico como consejero o asesor.

Relación clínica (IV):MODELO DELIBERATIVO

El médico señala qué valores tienen prioridad en el contexto sanitario.

El objetivo es llegar a una decisión prudente.

Médico como amigo o maestro.

Relación clínica (V)

INTERPRETATIVO:

Equilibrio entre beneficencia-autonomía.

Acompaña en la vivencia de la enfermedad y comparte el proceso de toma de decisiones.

DELIBERATIVO:

Carácter más directivo hacia la beneficencia.

Profesional como guía de la jerarquización de valores.

MÉTODO

VALORACIÓN INTEGRAL

VALORACIÓN INTEGRAL

Proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar destinado a cuantificar las capacidades y problemas clínicos, psicológicos, funcionales, sociales y espirituales del individuo, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento.

RECURSOS

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN.

EQUIPO INTERDISCIPLINAR.

HISTORIA CLÍNICA ESPECÍFICA.

HISTORIA POR DIAGNÓSTICOS

HISTORIA POR PROBLEMAS

Criterios de inclusión

Enfermedad incurable, avanzada y progresiva

Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos

Evolución de carácter oscilante y frecuentes crisis de necesidades

Intenso impacto emocional y familiar

Repercusiones sobre la estructura cuidadora

Pronóstico de vida limitado

Alta demanda y uso de recursos

VALORACIÓN INTERDISCIPLINAR

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

DATOS DE FILIACIÓN:

¿Quién lo deriva?

Identificación del cuidador principal

Hospital de referencia

Datos del equipo de Atención Primaria

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

DIAGNÓSTICO QUE MOTIVÓ LA INCLUSIÓN

HISTORIA ONCOLÓGICA vs NO ONCOLÓGICA

Evaluar situación de terminalidad.

ANTECEDENTES

Personales y familiares.

Alergias medicamentosas.

Tratamiento farmacológico previo.

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR :

Estructura familiar.

Papel real de los cuidadores.

Identificar posible sobrecarga cuidador (Zarit)

Situación socioeconómica y laboral.

Nivel cultural.

Relaciones sociales (soporte social).

Estado de la vivienda.

Ocio.

Ley dependencia. Ayudas.

(Presencia o ausencia de Indicadores de Riesgo Social)

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

ASPECTOS PSICOLÓGICOS:

Estado de ánimo

¿Cómo han vivido paciente y familia la enfermedad hasta ese momento?

Explorar estrategias de afrontamiento previas.

Comunicación

Identificación de factores de duelo complicado

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

ASPECTOS ESPIRITUALES:

Religión

Arte

Actitud

Preferencias

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

INFORMACIÓN:

Paciente: lo que sabe y lo que desea saber.

Familia: lo que sabe y lo que no sabe.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Detectar necesidades.

Priorizar en función de paciente y familia.

Establecer diagnóstico diferencial de los síntomas.

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

EVALUACIÓN CLÍNICA (I):

Control de síntomas

(Inicial y para monitorización posterior)

Presencia/ausencia de dolor. Si presente, constarán:

Tipo de dolor (somático, visceral, neuropático).

Presencia o ausencia de dolor irruptivo.

Presencia o ausencia de factores de riesgo de mal pronóstico de dolor: dolor neuropático, dolor incidental, deterioro cognitivo, malestar psicológico importante, historia de abuso de sustancia y/o drogas.

Se valorará la intensidad de los síntomas físicos más frecuentes mediante una escala (ESAS de Edmonton, MSAS, propia...)

LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

EVALUACIÓN CLÍNICA (II):

Evaluación funcional (Karnofsky, Katz, Barthel, Lawton-Brody, PPS...)

Evaluación cognitiva (Pfeiffer, MMSE)

Exploración física

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