DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL PACIENTE

Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del número de la Seguridad Social.

La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos. Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor. Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.

El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis, cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.

DATOS ASISTENCIALES

Problema de salud:

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamnesis:

Antecedentes personales:

Enfermedades previas: Otras enfermedades:

Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:

Síntomas durante el último año:

Otros síntomas:

Intervenciones quirúrgicas:

Fecha y tipo de intervencion:

La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:

Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:

Otros tratamientos:

Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:

Otros datos de interés:

Hábitos de salud:

El paciente es fumador:

Número de cigarrillos/día:

El paciente es exfumador:

Número de cigarrillos/día: .

El paciente es bebedor habitual:

Durante días/semana.

Realiza ejercicio:

Durante días/semana.

Exploración:

Exploración física:

Peso:

Talla:

Índice Masa Corporal (IMC):

Etnia:

Exploraciones complementarias: Hallazgos relevantes:

Tratamiento farmacológico:

El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica con Otra medicación: .Especificaciones sobre la medicación:

Situación Social:

El paciente convive con .Su situación laboral es .La ocupación es .Para acceder a su vivienda habitual dispone de .Utiliza como ayuda/s técnica/s .

Nivel de funcionalidad

El paciente presenta dificultad en ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en ; El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en .

Diagnóstico

Diagnóstico principal de Fisioterapia: .

Plan de tratamiento:

Fisioterapia:

Descripción detallada de la Fisioterapia:

Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:

Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:

Objetivos iniciales:

Expectativas del fisioterapeuta:

Observaciones del fisioterapeuta:

Consentimiento informado:

Recomendaciones de fisioterapia:

Diagnóstico

Empezaremos por Diagnóstico y Motivo de derivación. No son términos equivalentes en el caso del paciente remitido a fisioterapia. El término diagnóstico, en el ámbito sanitario, se ha empleado como la denominación atribuida a un conjunto de síntomas y signos, e implica la determinación de la causa y naturaleza de una alteración del estado de salud. Se trata de una etiqueta cuya formulación se reservaba a un profesional de la medicina. Actualmente existe el diagnóstico de enfermería estructurado. El diagnóstico de fisioterapia ha sido abordado en profundidad (Viel E., Diagnóstico fisioterápico. Ed. Masson. Barcelona 2001) pero no está sistematizado, ni mucho menos generalizado su uso. Asintiendo a la opinión de Meadows (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mac Graw-Hill 2000,pag xvi) “es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico”. En el caso de nuestra historia clínica hemos propuesto la utilización del término Juicio Clínico, evitando así cualquier susceptibilidad. Además, este término es muy utilizado en nuestro ámbito de trabajo como equivalente a diagnóstico por los médicos. El Juicio clínico se puede definir como “aplicación de la información basada en la información real del paciente,

...