DOCUMENTO DE INVESTIGACION

Nombre: Peña Loperena Luis Ángel

Edad: 35

Sexo: M

Fuente de información: paciente

Procedencia: Lerma Edo, Mex.

Hora:  8:00 hrs

Datos Subjetivos:

Disnea debido a: No

Tos  productiva /seca: No

Dolor asociado con la respiración:

 No

Fumador:

No

Desde cuando fuma/ cuántos cigarros al día/ varía la cantidad según su estado emocional:

Datos Objetivos:

Registro de signos vitales y características:

dentro de parámetros normales de acuerdo a su edad                                                          

FC-86  FR-20  Tem.36.3  T/A- 124/83

Tos productiva /seca:

 No

Estado de conciencia: alerta

Coloración de piel/lechos ungueales/peribucal:

ligera palidez tegumentaria  

Retorno capilar 2 segundos

Circulación del retorno venoso: llenado capilar adecuado

Otros:

Diagnósticos de Enfermería

Perturbación del campo de energía R/C dolor M/P cambios de temperatura (calor, Frio).

Planeación (objetivos)

Observar signos y síntomas de deshidratación

Mantener un estado de hidratación adecuado.

Vigilar datos de dolor y signos de  infección

Reconocer la preocupación familiar y la necesidad de información y apoyo.

Ejecución

Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar. todos los datos importantes y significativos.

Evaluación

Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio.

El paciente ha alcanzado el resultado esperado, en relación a los objetivos marcados.

Datos subjetivos

Dieta habitual ( tipo)

pollo 1 vez a la semana, sopa 2 veces a la semana, frijoles 2 veces a la semana, fruta tales como plátano,  manzana verdura ejote, calabaza, papa

Número de comidas diarias

tres veces al día

Trastornos digestivos

 No

Intolerancia alimentarias/ Alergias

Ninguna

Problemas de la masticación y deglución

No

Patrón de ejercicio

Cada tercer día corre o juega futbol.

Datos Objetivos

Turgencia de la piel:

elasticidad

Membranas mucosas hidratadas/ secas:

 Hidratadas

Características de uñas/cabello:

Limpio hidratado limpias y cortas

Funcionamiento neuromuscular y  esquelético:

Limitación miembro superior derecho por aplastamiento.

Aspecto de los dientes y encías:

Encías rosadas aspecto saludable dientes blancos dentadura completa.

Heridas, tipo y tiempo de  cicatrización:

Herida en antebrazo derecho con lesión muscular y tendinosa por aplastamiento.

Otros:

Diagnósticos de Enfermería

Deterioro de la ambulación R/C dolor M/P  deterioro de la movilidad

Planeación (objetivos)

Permite a la persona participar en su propio cuidado garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales ofrece atención individualizada continua y de calidad ayuda a identificar problemas únicos de la persona.

Ejecución

Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad las intervenciones son personalizadas, dependiendo de los principios fisiológicos, la edad, la formación cultural, el equilibrio emocional, la capacidad física y mental del paciente.

Evaluación

La persona se beneficia del uso del proceso de enfermería define el ámbito de la práctica de enfermería identifica normas de atención mayor satisfacción laboral y desarrollo profesional. Ayuda a determinar los criterios que indican los niveles de independencia mantenidos y/o alcanzados a partir de la ejecución.

Permite a la persona conseguir su independencia máxima en la satisfacción de las 14 necesidades lo más rápidamente posible.

La enfermera y la persona deben establecer si el plan ha sido efectivo y si hay algún cambio en el mismo.