DRENAJES QUIRÚRGICOS EN ABDOMEN

DRENAJES QUIRÚRGICOS EN ABDOMEN

DEFINICIÓN.- Son los procedimientos y materiales que se utilizan en cirugía de abdomen para evacuar líquidos orgánicos y de variada naturaleza (sangre, pus, excreciones digestivas, orina etc.) cuya presencia por sus características es nociva para el organismo y su evacuación permite mejorar los procesos reparadores del organismo.

BREVE HISTORIA

Hipócrates (460-377 a C) drena un empiema con pajillas, Ambrosio Paré(1510-1590) indica el drenaje de las heridas infectadas y en procesos ortopédicos y fue el primero en fijarlos para que no se cayeran, Shultes (1595-1645) Introduce el concepto de drenaje capilar usando una mecha central dentro de un tubo para mejorar su eficacia, este concepto dominó durante 250 años, Charles Bingham Penrose en 1890 drenó el peritoneo con drenes tubulares y capilares para prevenir la acumulación de líquidos y subsecuente infección, Murphy en 1917 utilizó un catéter 24F con succión en una mastectomía, Yates en 1905 describe un estudio histórico del drenaje desarrollando la teoría para la práctica moderna en el uso de los drenajes de acuerdo al tipo de peritonitis.

FACTORES QUE INTERVIENEN PARA FORMACIÓN DE LÍQUIDO EN ABDOMEN

Para poder tener un criterio en la decisión de dejar o no un drenaje en la cirugía es necesario conocer los mecanismos naturales del área a drenar, en este caso la cavidad abdominal.

MECANISMOS

1.- Fuerza de gravedad.- Es la que se presenta al estar el paciente en bipedestación y permite que el líquido a drenar se acumule en las partes más declives

2.- Anatomía general del abdomen.- Nos permite conocer los múltiples compartimentos del mismo. Dividiendo el abdomen en dos grandes compartimentos el supramesocólico y el inframesocólico a través del meso del colon transverso y así mismo cada uno de estos espacios se subdivide en múltiples pequeños espacios, los supramesocólicos son subfrénicos derecho e izquierdo, subhepáticos derecho e izquierdo, hepatorrenal o espacio de Morrison, y otros, los inframesocólicos son mesentéricos derecho e izquierdo, múltiples espacios interasas de intestino delgado. correderas parietocólicas derecha e izquierda, el hueco pélvico que a su vez presenta varios espacios en sus porciones derecha e izquierda, como las fosas sigmoideas, los parámetrios en las mujeres, y su fondo de saco de Douglas etc.

3.- Posiciones en que se encuentre el paciente de acuerdo con el proceso patológico que curse, ya que será difícil drenar algunas áreas si el paciente se encuentra en posición supina horizontal o si el sitio a drenar es la transcavidad de los epiplones en el que la posición vertical realmente no ofrece alguna ventaja.

4.- Resorción peritoneal.- Es la capacidad que tiene el peritoneo de reabsorber líquido dentro de sus compartimentos es de 20ml por hora, con una superficie de revestimiento de 1700 a 2000cm2, esta capacidad es selectiva ya que permite el paso de proteínas y cristaloides pero no de lípidos, este líquido resorbido pasa a la circulación linfática y hemática, (el aire que penetra en la cavidad en un procedimiento quirúrgico es absorbido en 15 días promedio)

5.- Celularidad peritoneal.- La cavidad cuenta con linfocitos 50%, macrófagos algunos eosinófilos y células cebadas, que sirven de barrera para mantener estéril la misma.

6.- Circulación.- En el peritoneo ésta es unidireccional en forma circular siguiendo el sentido de las manecillas del reloj de izquierda a derecha inicia de arriba hacia abajo y llegando a la pelvis va de abajo hacia arriba con la finalidad de llevar el líquido y el contenido arrastrado de este hacia los estomas que se encuentran en el diafragma que a su vez se comunican con las grandes lagunas linfáticas que se encuentran debajo del mesotelio diafragmático los estomas del diafragma solo permiten paso a partículas de hasta 10 micras, existen factores que disminuyen esta circulación como la peritonitis, la anestesia y el neumoperitoneo, y otros que la mejoran como la respiración el ejercicio y la maniobra de Válsala.

6.- Capacidad plástica.- Es la capacidad que tiene el peritoneo para cicatrizar y de formar adherencias para limitar los procesos sépticos, apoyada de la celularidad y adhesividad de la cubierta peritoneal que tienen los órganos intra abdominales.

Una vez conociendo los mecanismos descritos podemos decir que la efectividad del drenaje dependerá de estos diferentes factores y la capacidad virulenta de los procesos infecciosos y/o la resolución que se haya dado a la patología que motive la colocación del drenaje. Ya que no será igual drenar el pus de un absceso apendicular que orina en un trauma de vejiga o bilis de un conducto anómalo por ejemplo.

Delbert en 1889 demostró la imposibilidad de drenar toda la cavidad abdominal después en 1905 Yates estableció que los drenajes se encapsulan con fibrina en forma natural en un promedio de 7 a 14 días y que el drenaje por si mismo provoca irritación peritoneal aumentando con esto el líquido a drenar y cuando las adherencias se transformaban en tejido conjuntivo fibroso ese líquido es prácticamente imposible de drenar por lo que sugirió únicamente el drenaje local.

TIPOS DE DRENAJES

Existen muchas formas de clasificar los drenajes para fines didácticos los clasificaremos en 3 tipos que abarcan todas las presentaciones.

A) SIMPLES (Isobáricos, lisos, capilares, pasivos, abiertos) Su eficacia descansa en una acción mecánica encausadora del líquido facilitada por los factores anatómicos, la gravedad, y los cambios fisiológicos movimientos de respiración, tensión abdominal peristalsis, etc. pueden ser de polivinilo, tubos de goma, mechas de gasa, látex etc. Su principal ejemplo es el dren tipo Penrose y la sonda nelaton. Están indicados para evacuar principalmente líquidos, de poca densidad, y son los más frecuentemente usados como “profilácticos”.

B) CERRADOS (Aspirativos, Hipobáricos, Activos) Su característica principal esta dada por la transmisión de gradiente de presión negativa a lo largo del drenaje, su efectividad depende de la capacidad de colapsar los espacios donde se coloque y de ser de tipo tubular permitiendo salida del líquido, el prototipo es el diseñado por Rendón y Jost actualmente conocido en el comercio como drenovac pudiendo ser solo un tubo de plástico conectado a un sistema de aspiración. Están indicados en cirugía de vías biliares, plastías extensas de la pared abdominal, prostatectomías abiertas.

C) MIXTOS Combinan el efecto de espacio de un dren tubular y uno blando ambos lisos y que puede o no tener aspiración también conocido como hipobárico con entrada parcial de aire, su eficacia

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