Datos Y Examen Fisico H.D.A

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido: Gonzalez Josee

Edad: 47 años

Domicilio: Las Margaritas 2055 (Agus Ferri)

Estado civil: casado

Hijos: 3

Nacionalidad: argentino

Fecha de nacimiento: 23/05/1956

Obra social: no obtiene

Habitos:

Fuma: no

Alcoholismo: no

Datos de internación

Lugar: Hospital Luis Güemes de Haedo

Fecha de admisión: 19/11/2013

Tipo de admisión: Derivado del servicio de guardia

Motivo de internación o sintomatología: vomito con abundante sangre (hematemesis), eh hipotenso.

Servicio, habitación, y N° de cama:

Clínica médica, “450-451”; 450.

Diagnostico medico certero: Hemorragia digestiva alta

Antecedente familiar:

Madre: no obtiene

Padre: no obtiene

ANTECEDENTE CLINICO Y/O QUIRURGICO

Cirugías anteriores:

Enfermedades digestivas: ulcera péptica

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

Estado de conciencia: se encuentra ubicado en tiempo y espacio

Actitud: colabora

Peso: 57

Talla: 1,70

Piel: presenta sensibilidad, y sequedad.

Cabeza: normocefalico, con cabello abundante, desprolijo

Ojos: simétricos, utiliza anteojos, color marrones.

Orejas: simétricas, sin particularidades

Oídos: escucha, higiene conservada.

Nariz: simétrica, de tamaño grande, presenta una sonda nasogastrica en el orificio derecho. Buena higiene.

Boca: habla, tiene capacidad de morder, tragar y saborear, presenta labios gruesos.

Cuello: cilíndrico, no presenta dolor y sus movimientos son buenos.

Tórax: simétricos, alteración en la caja torácica.

Abdomen: presenta buena higiene, plano.

Genitales: acorde al sexo, presenta una sonda vesical característica sonda Foley, 18 french. Diuresis positiva.

Miembros superiores: buena higiene, bellos, presenta un PHP en miembro derecho, uñas limpias y prolijas.

Miembros inferiores: buena higiene, bellos, uñas descuidadas.

SIGNO VITALES AL DIA DE LA FECHA:

T° 36°C NORMOTERMICO

T.A 90/60 mmhg HIPOTENSO

F.R 20 RESPIRACIONES POR MINUTO TAQUICARDICO

F.C 100 LATIDOS POR MINUTOS TAQUIPNEICO

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