Deformaciones En El Embarazo

Cada vez más los médicos y abogados son consultados por los pacientes para dejar directivas sobre su atención médica en la etapa terminal de la vida, incluyendo un testamento, la designación de un apoderado legal o una directiva médica preestablecida con un médico. Desgraciadamente, solo el 20% de los pacientes incapacidad para decidir dejan directivas preestablecidas. Por lo tanto, es habitual que los médicos deban tomar decisiones muy importantes con los familiares más cercanos sin la participación del paciente. Con la internación de un anciano, un paciente semicomatoso, en shock cardíaco o séptico, el médico debe tomar decisiones acerca de su atención junto con la familia.

Secuencia de responsabilidades

Si no hay directivas previas, el primer problema para el médico es determinar quién será la persona que tome las decisiones importantes sobre la atención del paciente. Mientras que los familiares prefieren que intervenga un gran número de parientes, lo mejor es definir quién tendrá la “última palabra”. Algunos estados tienen una legislación que define con claridad la jerarquía de los tomadores de decisiones, y las leyes estatales deben reglar esas decisiones cuando son aplicables. Sin una guía legal, el orden jerárquico más frecuente es el cónyuge, el hijo adulto y otros familiares. Al tomar las decisiones, los médicos deben incorporar lo mejor posible los valores de los pacientes, sabiendo que la fuente más apropiada para recibir información puede no ser el familiar más cercano.

Opinión sustituta

La familia necesita comprender la diferencia entre una opinión sustituta y las decisiones en bien del paciente. La opinión sustituta se refiere a determinar qué decisión sería la del paciente en la plenitud de sus facultades mentales. A diferencia de las decisiones por el bien del paciente, en las cuales los familiares usan sus propios valores para llegar a la mejor decisión en lugar del paciente, la opinión sustituta requiere personas que se coloquen en el lugar del paciente, usando los valores del paciente para tomar las decisiones. Este concepto debe quedar reforzado durante la entrevista, recordando a los miembros de la familia que la decisión no debe responder a lo que ellos hubieran hecho para ellos mismos. Cuando la familia trata de ajustarse lo más posible a los deseos del paciente, la culpa que suele complicar estas decisiones sustitutas suele disminuir.

Situación clínica y pronóstico

Para tomar decisiones acordes a la situación es necesario que los familiares y el médico compartan una misma apreciación en cuanto a la enfermedad y pronóstico del paciente. Al principio de las conversaciones es importante determinar el grado de conocimiento y aceptación de la familia acerca de la enfermedad y pronóstico del paciente. Es útil que los miembros de la familia expresen sus expectativas sobre la conducta médica futura. El médico debe estar preparado para brindar apoyo emocional cuando los pacientes expresen verbalmente, por primera vez, su temor por la pérdida de un ser querido.

Si la apreciación de la familia sobre la situación clínica del paciente difiere mucho de la del médico, en general no se llega a un plan de atención apropiado en ese momento. En el caso que la familia no imparta directivas, el médico establecerá con claridad cuál será la conducta en una situación dada (por ej., reanimación cardiopulmonar completa) y tratará de hallar con la familia puntos en común mediante test adicionales, consultas con especialistas, entrevistas con comités de ética y otros recursos.

Espectro de decisiones

Hasta hace poco tiempo, las decisiones terminales solo se referían a la aceptación o rechazo de la reanimación cardiopulmonar. En la actualidad, el espectro de decisiones consideradas legal y éticamente apropiadas y deseables incluye más opciones, como la decisión de no hospitalizar, el aporte o no de nutrición o hidratación por vía enteral o intravenosa, la iniciación o prohibición de intervenciones (antibióticos), la interrupción de tratamientos que potencialmente mantienen al enfermo con vida, incluyendo las sondas de alimentación y los líquidos intravenosos, la ventilación mecánica o la diálisis renal, brindando una analgesia suficiente para controlar el dolor, aun si esa analgesia acortara inadvertidamente la vida, y, la sedación terminal, aunque es opcional debido a que es un tema controvertido.

Directivas técnicas vs directivas morales

En lugar de las directivas previas escritas, dos abordajes alternativos y complementarios que ayudan a definir los deseos del paciente en cuanto a las decisiones médicas críticas son las directivas técnicas y las directivas morales. Las directivas técnicas definen cuáles serán los procedimientos utilizados o excluidos en diversas situaciones. El médico intentará determinar si el paciente, todavía con capacidad para discernir, ha expresado una directiva técnica específica.

Para tomar decisiones considerando los valores éticos del paciente debe evaluarse su estilo de vida, la posibilidad de supervivencia y la creencia en el valor de la biomedicina; luego, se identifican las preferencias en diversas situaciones, acordes con esos valores. En el caso que el paciente nunca se haya manifestado específicamente respecto del cuidado terminal, la única manera de recoger esos valores es tener en cuanto lo mejor posible las posibles preferencias del paciente. En general, los familiares pueden aportar datos sobre comentarios, comportamiento y actitudes que ayudan a reconstruir los valores históricos del paciente y establecer un plan de atención adecuado.

Tratamiento de soporte vs mantenimiento de la vida

Mientras los miembros de la familia arriban a una decisión, suele ser útil decidir si se van a tomar medidas de soporte destinadas a mejorar el bienestar y la dignidad del paciente, o se tomarán todas las medidas diagnósticas y terapéuticas en atención primaria que permitan mantener con vida al paciente. La mayoría de los pacientes y familiares competentes consideran que cada objetivo es aplicable en diferentes momentos y que, en la etapa terminal, los dos objetivos son excluyentes.

Se destaca que en algunos casos en los que el pronóstico es incierto o la familia es incapaz de aceptar lo inevitable, es decir, la muerte del paciente, puede ser conveniente optar por una intervención terapéutica durante un tiempo limitado, con criterios establecidos para pasar al tratamiento de soporte.

Legalidad

En Estados Unidos, al debatir con la familia la atención terminal del paciente, los médicos deben saber si las decisiones son legales en el estado que él ejerce su profesión. En general, los jueces apoyan las decisiones de la familia y el médico que respetan las preferencias del paciente.

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