Diagnóstico de enfermería del paciente.

Descripción del caso

El señor de iniciales N.C. es un paciente Masculino de 60 años que acude al Hospital Nicolás Solano el 9 de octubre de 2017 producto de una infección en uno de sus dedos del pie izquierdo el cual tenía postulencia lo que provoco una amputación del mismo.

Los signos vitales que presentó el día de la valoración fueron: T: 36.7°,  P: 70x’, R: 18x’, P/A: 120/80 mmHg.

Es un paciente con antecedentes de diabetes Mellitus.

Los antecedentes familiares: madre sufre de hipertensión, asma y Diabetes mellitus por parte del padre y la madre con diabetes mellitus.

En cuanto a su alimentación, el paciente recibe una dieta corriente, ya que no presenta problemas para el reflejo de deglución ni masticación y su diuresis es espontanea.

En lo referente a su comodidad, el paciente manifestó que duerme poco lo cual le ocasiona insomnio.

En lo concerniente a su autocuidado y protección de la piel el paciente es dependiente y la turgencia de su piel no es integra ya que tiene herida quirúrgica en el pie Izquierdo con apósitos limpios y secos.

En cuanto a su seguridad y protección el paciente no presenta factores de riesgo, ni de aislamiento social. Además consideraba tener ciertos conocimientos sobre su enfermedad y tratamientos pero muestra interés por adquirir más información.

Evaluación física

Cabeza: normo cefálica con volumen y tamaño adeacuados, no masas visibles, ni palpables, sin depresiones oseas, rostro sin endemas con buen movimiento facial.

Ojos: entornados de color negro, membrana de los parpados rosados, pupulias reactivas a las luz con capacidad visual adecuada, conjuntivas sin palidez.

Nariz:        Sin señales de fracturas buena integridad de la piel, senos paranasales translucidos sin excreciones.        

Boca:        mucosa oral hidratada, sin prótesis dental lengua de color rosa sin malformaciones o lesiones.        

Cuello: Cuello largo, delgado, sin presencia de masas ni moretones. Con movimientos normales, glándula de tiroides no visible ni palpable.

Tórax: normolineo simétrico con frecuencia cardiaca de 70 y respiración de 18 veces por minuto sin masas o cicatrices palpables, campos pulmonares con buena entrada y salida del aire.

Corazón: focos cardiacos auscultados en los lugares normales con ruidos cardiacos normales sin soplos.

Extremidades superiores: Sin edemas, sin úlceras, limpias e hidratadas.

Abdomen: Abdomen blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas o anormalidades.

Genitourinario: Ruidos hidroaéreos presentes ombligo plano distribución del vello púbico de acuerdo al sexo, forma ginecoide, genitales sin presencia del leucorreas diuresis espontánea con frecuencia normal de color amarillo claro.

Recto: zona perianal sin lesiones, esfínter anal sin lesiones con heces duras y oscuras con evacuación de una a dos veces al día.

Diagnóstico de enfermería del paciente

1-Necesidad de la integridad de la piel:

00046 Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la superficie de la piel, destrucción de la capa de la piel relacionado a procedimiento quirúrgico.

2- Necesidad de la integridad de la piel:

00044 Deterioro de la integridad tisular: destrucción tisular relacionado a procedimiento quirúrgico.

3-Necesidad de la integridad de la piel:

00246 Riesgo de Retraso en la recuperación Quirúrgica: cicatrización lenta relacionado a diabetes mellitus.

4-Necesidad de higiene y protección de la piel:

00004 riesgo de infección: procedimiento invasivo, enfermedad crónica (diabetes mellitus) relacionado a la alteración de la integridad de la piel.

5-Necesidad de movilización:

00085 deterioro de la movilidad física: herida quirúrgica, historial de amputación de 3 dedos del pie derecho   relacionado al deterioro musculo-esquelético.

6-Necesidad de seguridad y protección:

00155 Riesgo de caída: herida quirúrgica, edad avanzada, relacionado al uso de dispositivos de ayuda.

7-Necesidad de eliminación de los desechos corporales:

00011 Estreñimiento: distención abdominal, periodo prolongado sin defecar relacionado a cambios en los hábitos alimentarios.

8-Necesidad de descanso y sueño:

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