Hoja De Transferenci A Pacientes

HOJA DE TRANSFERENCIA E INTERCONSULTA MÉDICA

Ibarra, 08 de Febrero de 2011

DATOS GENERALES

PACIENTE: GARZÓN NELSON EDAD: 53 años

AFILIACIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: 12 de abril de 1957

HISTORIA CLINICA: C. IDENTIDAD: 1001048329

GRUPO SANGUÍNEO: O Rh+ DIRECCIÓN DOMICILIO: José Nicolás Vacas y Flores

MEDICO REMITENTE: Dr. VICTOR HUGO ORTEGA

SERVICIO SOLICITADO: EMERGENCIA

Diagnóstico de base:

Insuficiencia renal crónica estadio V secundaria a ND en programa de hemodiàlisis trisemanal.

Pie diabético

DC Choque séptico

Diagnósticos asociados: Pie diabético

DC Choque séptico

CUADRO CLINICO: Paciente portador de ERCT secundaria a ND, en tratamiento sustitutivo de la función renal con HD trisemanal hace 1 año 8 meses, quien ha desarrollado pie diabético, por lo que anteriormente fue sometido a amputación del 2do dedo del pie izquierdo. Actualmente persiste con herida de aproximadamente 0.5cm a nivel de 1/3 distal de cara dorsal de pie izquierdo, con salida de secreción purulenta en poca cantidad, además herida de aproximadamente 1 cm de diámetro a nivel de 1/3 distal de pie izquierdo, con producción de secreción amarillenta en poca cantidad. Ha sido calorado el día de ayer por Cirujano Vascular de hospital del IESS (Dr. Román), quien indica según refiere paciente, la herida se encuentra en buen estado y requiere curaciones permanentes.

El paciente el día de hoy, fue sometido a su sesión de hemodiálisis habitual, con una UF programada de 3 kg (3000ml), durante la misma, desarrolla hipotensión lográndose una UF efectiva de menos de 2000ml, post HD persisten cifras bajas de TA, por lo que ha sido necesario manejo con cristaloides y coloides (Se ha infundido aproximadamente 1000ml de SS al 0.9% y 500ml de haemacel), sin lograr recuperación de sus cifras tensionales. Ante la posibilidad de Choque séptico, referimos al pte. Al servicio de Urgencias para monitorización en las próximas horas, realización de exámenes complementarios y probable uso de drogas vasoactivas o inotrópicas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Glucemia capilar: 92mg/dL

TRATAMIENTO INICIAL:

SS 0.9% en bolos de 500ml x 2 ocasiones (total 1000ml)

Haemacel 500ml x 1 ocasión (total 500ml)

I. DIAGNOSTICA: Insuficiencia renal crónica estadio V secundaria a ND en programa de hemodiàlisis trisemanal.

Pie diabético

DC Choque séptico

SE SOLICITA:

1. Monitorización en las próximas horas

2. Realización de exámenes complementarios y DC foco infeccioso

3. Probable uso de drogas vasoactivas o inotrópicas.

INFORME DE CONTRARREFERENCIA:

...