Diagnóstico moderno de ERGE

Diagnóstico moderno de ERGE: Consenso de Lyon

Abstracto

La historia clínica, los datos del cuestionario y la respuesta a la terapia antisecretora son insuficientes para hacer un diagnóstico concluyente de ERGE de forma aislada, pero son valiosos para determinar la necesidad de una mayor investigación. Las pruebas concluyentes de reflujo en las pruebas esofágicas incluyen esofagitis erosiva de grado avanzado (LA grados C y D), mucosa de Barrett de segmento largo o estenosis pépticas en la endoscopia o tiempo de exposición al ácido esofágico distal (AET)> 6% en la monitorización ambulatoria del pH o de la impedancia del pH . Una endoscopia normal no excluye GERD, pero proporciona evidencia de apoyo que refuta GERD junto con AET distal <4% y <40 episodios de reflujo en la monitorización de la impedancia del pH con inhibidores de la bomba de protones. La asociación de reflujo-síntoma en la monitorización ambulatoria del reflujo proporciona evidencia de apoyo para los síntomas desencadenados por reflujo,y puede predecir un mejor resultado del tratamiento cuando está presente. Cuando la endoscopia y el pH o la monitorización de la impedancia del pH no son concluyentes, la evidencia complementaria de los hallazgos de la biopsia (puntuaciones de histopatología, espacios intercelulares dilatados), evaluación motora (esfínter esofágico inferior hipotensivo, hernia de hiato e hipomotilidad del cuerpo esofágico en manometría de alta resolución) y métricas de impedancia novedosas (impedancia inicial, índice de onda peristáltica inducida por la deglución posterior al reflujo) puede agregar confianza para un diagnóstico de ERGE; sin embargo, el diagnóstico no puede basarse únicamente en estos hallazgos. Por tanto, una evaluación de la anatomía, la función motora, la carga de reflujo y el fenotipo sintomático ayudará al tratamiento directo. Las futuras estrategias de manejo de la ERGE deben centrarse en definir los fenotipos de cada paciente en función del nivel de exposición al reflujo, el mecanismo del reflujo, la eficacia del aclaramiento,anatomía subyacente de la unión esofagogástrica y psicometría que define las presentaciones sintomáticas.

Diagnóstico de ERGE

La ERGE se diagnostica y trata empíricamente en la práctica clínica según la evaluación de los síntomas del médico.

Historia clínica y cuestionarios

Los síntomas típicos de ERGE (pirosis y regurgitación ácida) tienen más probabilidades de responder al tratamiento que los síntomas atípicos, lo que enfatiza el valor de una historia clínica precisa, tiene solo un 70% de sensibilidad y un 67% de especificidad. Asimismo, cuestionarios como el cuestionario de enfermedad por reflujo (RDQ) y el cuestionario de enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERDQ) tienen limitaciones similares en comparación con las pruebas fisiológicas. 

Ensayo del inhibidor de la bomba de protones

Cuando se evalúa como una prueba de diagnóstico para ERGE entre pacientes con pirosis, un ensayo empírico con IBP tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad de solo 44% . on síntomas atípicos (dolor torácico, tos crónica, laringitis, etc.), las tasas de respuesta a los IBP son mucho más bajas que con la pirosis, lo que disminuye la utilidad de ese enfoque para el diagnóstico. Apesar de la baja especificidad y la alta respuesta al placebo, el enfoque de tratamiento empírico con IBP es menos costoso que las pruebas diagnósticas y está respaldado por las pautas de la sociedad, lo que indudablemente conduce al sobrediagnóstico de ERGE y al uso excesivo de IBP.

Endoscopia y biopsia

Cuando los síntomas putativos de ERGE no responden a la terapia empírica con IBP, se recomienda la endoscopia superior (EGD) tanto para evaluar las complicaciones de la ERGE como para detectar posibles diagnósticos alternativos que podrían redirigir la terapia. La esofagitis de alto grado (LA grados C o D), el esófago de Barrett o la estenosis péptica se consideran pruebas confirmatorias de ERGE. En resumen, los hallazgos de EGD pueden ser clínicamente importantes y específicos para GERD, pero EGD tiene una baja sensibilidad en el diagnóstico de GERD.

El consenso de Roma IV recomendó la realización de biopsias esofágicas durante la EGD para descartar esofagitis eosinofílica. Sin embargo, los hallazgos histopatológicos pueden superponerse entre los grupos estudiados y no son concluyentes de ERGE. La adopción generalizada del examen histopatológico para la lesión por reflujo gastroesofágico se ve obstaculizada por el engorroso protocolo y la necesidad de un patólogo esofágico especializado.

Monitoreo ambulatorio del reflujo

La monitorización ambulatoria del reflujo puede proporcionar evidencia confirmatoria de ERGE, en pacientes con endoscopia normal, síntomas atípicos y / o cuando se contempla cirugía antirreflujo (ARS).

El resultado principal de un estudio de pHmetría de 24 horas es el tiempo de exposición excesivo al ácido esofágico (AET). Extender el tiempo de registro a 48 o 96 horas con el sistema de monitoreo de pH inalámbrico aumenta el rendimiento diagnóstico 40-42 y la reproducibilidad de la prueba, 43 y es particularmente útil cuando un catéter transnasal no fue tolerado o dio un resultado negativo a pesar de la alta sospecha de ERGE. La monitorización inalámbrica del pH es cara, lo que limita su disponibilidad.

Otra variación de la monitorización del reflujo es la monitorización de la impedancia del pH, que caracteriza los eventos de reflujo tanto con un electrodo de pH como con una serie de electrodos de impedancia. Dado que la impedancia de pH detecta todo el reflujo (líquido, gaseoso o mixto) independientemente de la acidez y define la dirección del flujo, se considera el estándar de oro. La prueba no está ampliamente disponible y la interpretación es laboriosa.

El Consenso de Lyon propone que las pruebas siempre se realicen fuera de la terapia para demostrar AET basal en 'ERGE no probada', lo que significa que no hay esofagitis (o de bajo grado) en la endoscopia, y ninguna prueba de pH positiva previa. También se recomienda poner a prueba la terapia cuando se realiza para evaluar el ARS.

el Consenso de Lyon propone que los pacientes con `` ERGE comprobada '' (esofagitis previa de grado C o D de LA, esófago de Barrett de segmento largo o pHmetría anormal previa) se evalúen con la terapia con IBP de dosis doble para establecer la correlación entre los síntomas refractarios y el reflujo. episodios y / o para excluir una supresión de ácido inadecuada o un cumplimiento deficiente como el mecanismo de los síntomas persistentes. Esta evaluación requiere monitorización de la impedancia del pH (frente al pH), ya que la mayoría de los episodios de reflujo en el tratamiento con IBP son débilmente ácidos (pH 4-7).

...