Documentacion Sanitaria

UNIDAD 4. DOCUMENTACIÓN SANITARIA

La información sanitaria que se genera como consecuencia de la atención recibida en atención primaria, especializada o en otros niveles se denomina, cuando se documenta, Documentación Sanitaria

Se divide en dos tipos: Documentación clínica (aquella relacionada directamente con la salud del paciente) y Documentación no clínica (necesaria para el proceso asistencial pero no relacionada con datos sanitarios)

1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

● El contacto de un usuario con el sistema sanitario genera INFORMACIÓN

● La Información Clínica es cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona

● Cuando esos datos se documentan se convierten en Documentación Clínica

● La documentación clínica relacionada con el proceso de salud-enfermedad del individuo se estructura en la Historia Clínica

LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Se define como el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial

La historia clínica reúne toda la información relacionada con el paciente, registrada por su médico y el resto de profesionales sanitarios implicados en su asistencia

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico.

El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica es la siguiente:

■ Anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

■ Exploración física o examen físico: es la información que se obtiene a través de los sentidos de quien explora; a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Incluye datos como peso, talla, índice de masa corporal o signos vitales, aunque el registro de unos u otros signos vendrá determinado por la anamnesis y el tipo de historia a elaborar.

■ Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

■ Diagnósticos presuntivos o probables: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de pruebas complementarias, así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

■ Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

■ Tratamiento instaurado

■ Plan o Pronóstico, actitudes a tomar tanto en el caso de que el diagnóstico sea el acertado y la evolución/respuesta al tratamiento, la esperada; como en el caso de que la evolución no sea la esperada. Sería el planteamiento del “plan B”.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente

2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

3. Diagnóstico

4. Pronóstico

5. Tratamiento

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, (el consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.)

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

● Cronológica: Comprende los acontecimientos y datos según van apareciendo. Es el tipo de historia usada en el hospital. Se denomina también Historia Clásica.

● Orientada por problemas de salud: Los datos se agrupan en problemas identificables y no de forma cronológica. Manejada sobre todo en atención primaria.

● Protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

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SOPORTE

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

■ Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.

■ Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos (IANUS, GACELA, …)

GESTIÓN DEL ARCHIVO EN FORMATO PAPEL

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten.

No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica.

Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado:

● Correlativo: por números correlativos empezando desde el uno

● Dígito terminal: por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente.

● Valor posicional dinámico:

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