Dolor Pelvico

GUIA CLINICA

CONSULTA EXTERNA DE GINECOOBSTETRICIA

Dolor pélvico

Introducción

Objetivos

Población objeto

Alcance

Recomendaciones

Mecanismos de difusión

Mecanismos de capacitación

Mecanismos de evaluación

Mecanismos de retroalimentación

Bibliografía

Introducción

El dolor pélvico crónico en general se determina con base en la duración, las bases anatomo-fisiológicas o las características psicológicas del mismo. La International Association for the Study of Pain (IASP) define al dolor pélvico crónico sin patología evidente como dolor crónico o recurrente que aparentemente tiene un origen ginecológico, pero para el cual no existe lesión específica o causa.

Una de las causas más frecuentes de consulta y de urgencia en ginecología es el dolor pélvico; debido a los múltiples órganos pélvicos aledaños, es importante diferenciar – según su tipo de aparición e irradiación – el origen del algia para su tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. Distinguir entre el dolor agudo súbito y severo del crónico de meses o más de evolución es el punto de partida para la semiología del mismo y para establecer con prontitud la terapéutica. El diagnostico no es fácil por lo que se debe recurrir a la clínica, que incluye exámenes de laboratorio y de Imagenología. El dolor pélvico en ginecología representa una entidad que requiere del trabajo multidisciplinario de ginecólogos y cirujanos y quizás, del urólogo.

Objetivos

• Realizar un adecuado análisis y manejo del dolor pélvico para tratar de llegar a un diagnostico certero y a un tratamiento adecuado del mismo.

• Estandarizar criterios unificados para un diagnostico oportuno, tratamiento y en caso de ser necesario referencia al especialista correspondiente.

• Disminuir la ansiedad que produce el dolor pélvico crónico.

• Mejorar la calidad de vida.

Población objeto

Los beneficiarios de esta norma son todas las mujeres que acuden a la consulta en la IPS De Mujer para asesoría, seguimiento y manejo de los nódulos mamarios.

Alcance

Con esta guía se pretende unificar criterios en el enfoque y manejo de las pacientes que consultan por nódulo mamario, establecer el riesgo y definir el manejo más adecuado y oportuno.

Recomendaciones:

ANAMNESIS

La historia de toda paciente con dolor abdominal debe incluir descripciones del inicio, localización y tipo de irradiación del dolor, junto a elementos que modifican su patrón, como la micción, la defecación, el coito, la actividad y el estrés. Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales, sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de selección gastrointestinal, del aparato urinario, médicas y ortopédicas.

El diagnóstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios previos pueden contribuir con información importante para la anamnesis, pero no debe suponerse que el diagnóstico previo fue necesariamente correcto, en especial si no se confirmó mediante diagnóstico laparoscópico, anatomopatológico y microbiológico. Este punto es importante en mujeres con un diagnóstico poco fundamentado de infección pélvica o en endometriosis.

ABDOMEN QUIRÚRGICO

Dentro del dolor pélvico agudo debemos diferenciar el abdomen quirúrgico por el diferente manejo que requiere.

Clínica

Dolor agudo, generalmente de inicio súbito; palpación dolorosa, rebote peritoneal doloroso; disminución o ausencia de ruidos intestinales. Con la menor brevedad posible se debe valorar la necesidad de una intervención quirúrgica urgente. La valoración incluye la anamnesis, cuando sea posible, y la exploración física.

Los signos de gravedad son confusión, obnubilación e hipotensión. Evaluación inmediata del volumen intravascular y del estado hemodinámico. Reevaluación de forma frecuente. Se basa en la presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca. La hemoglobina y el hematocrito son indicadores poco adecuados del grado de pérdida sanguínea. Un aumento del pulso súbito o cambios posturales de la PA son con frecuencia los únicos signos de sangrado interno. Una hipotensión postural (disminución de la PA sistólica > 10 mmHg al cambiar de decúbito a bipedestación o incremento en la frecuencia cardiaca > 20 lat/min) indica una pérdida hemática moderada (del 10% al 20% del volumen circulatorio). La hipotensión en decúbito denota pérdida grave (> 20%).

Diagnóstico diferencial

Depende de la edad de la paciente:

Prepúberes y adolescentes

Torsión anexial y linfadenitis mesentérica son las más frecuentes.

Edad fértil

Gestación extrauterina, atonía uterina grave postaborto o puerperal, perforación postlegrado, salpingitis, absceso tuboovárico y rotura de quiste ovárico.

Situaciones más raras pero que deben incluirse: enfermedad de Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplénica.

Mujer potmenopáusica

Torsión anexial, colecistitis aguda, úlcera perforada y diverticulitis aguda.

La apendicitis aguda forma parte del diagnóstico diferencial en todos los grupos de edad.

DOLOR PÉLVICO AGUDO

El origen del dolor pélvico agudo puede ser genitourinario, gastrointestinal o musculoesquelético.

Mediante una historia detallada y uso selectivo de pruebas diagnósticas dirigiremos el diagnóstico diferencial.

Anamnesis

Debe determinarse el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor, y correlacionarlos con los cambios como la micción, la defecación, las relaciones sexuales, la actividad física y el estrés. Los antecedentes menstruales, sexuales, anticoncepción, médicos y quirúrgicos previos pueden aportar datos de interés.

Interrogar sobre episodios similares anteriores, con tratamiento exitoso o no.

El dolor de iniciación rápida es más compatible con perforación de una visera hueca o con isquemia. El cólico o el dolor grave de tipo retortijón casi siempre se acompaña de contracción de una víscera hueca, como útero o intestino. El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reacción generalizada a un líquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.

Exploración física

Debe ser completa, incluyendo palpación abdominal, examen pélvico, tacto vaginal (TV) combinado y exploración rectal.

Pruebas

...