Dolor Abdominal

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Rafael González García, Edgar A. Leinó Vásquez

El dolor abdominal agudo a veces toma un curso tan intenso, que lo hace quirúrgico de inmediato. En la mayoría de los casos se convierte en un reto para médicos internistas, cirujanos, pediatras, ginecólogos y médicos familiares. En ocasiones, las decisiones apresuradas o exageradas suelen ser más perjudiciales que beneficiosas. El síndrome de abdomen agudo es tan complejo que necesita un examen minucioso y repetido para llegar al diagnostico correcto, por esto el medico que omite los conocimientos actualizados, fisiopatológicos o que desconocen las alternativas técnicas, traicionan su misión esencial al confundir el medio con los fines. Las buenas anagnesis, la exploración física, los datos de laboratorio, los estudios de gabinete bien utilizados y la exploración periódica por el mismo examinador, nos guía a un diagnostico acertado ante un caso que parecía ser muy incierto. El examinador debe tener un buen conocimiento de la anatomía y fisiología del dolor parietal, para poder establecer un diagnostico acertado en el tiempo preciso.

ASPECTOS HISTORICOS

La dolencia abdominal aguda se conoce desde los tiempos de Hipócrates. Fueron denominadas con múltiples nombres por autores de la época. En el siglo XIII, Y XVI, Paracelso Y Syderhan, la llamaron pasión iliaca; Reginald el 1886 llamo la apendicitis aguda peri tiflitis.

Hasta este siglo, todos los cirujanos tenían temor de entrar al abdomen y la mayoría de los conocimientos se obtuvieron de la exploración de cadáveres, ya los cirujanos de la época desconocían la anatomía y fisiología de la cavidad abdominal. No fue hasta los años 1850, con el advenimiento de los medicamentos anestésicos y la antisepsia, cuando las intervenciones quirúrgicas abdominales comenzaron a desarrollarse. Al principio del siglo XX, con la llegada de las drogas antibióticas, la cirugía abdominal dio un nuevo salto. De aquí en la adelante, la combinación de un mejor método diagnostico y el buen manejo preoperatorio y postoperatorio con la antibiótico terapia, mejoro significativamente el manejo de esta dolencia. El máximo avance se ha obtenido en los últimos 25 años.

DEFINICION ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Todo dolor abdominal, de cualquier localización o inicio, de mas de seis horas de evolución acompañado de signos de irritación peritoneal, los cuales persisten luego de una buena hidratación.

CLASIFICACION DEL DOLOR SEGÚN LA NEUROFISIOLOGIA

Se clasifican en Parietal y visceral.

PARIETAL: un dolor bien localizado, el paciente suele acusarlo con uno o dos dedos de forma muy precisa. Este dolor viaja por las vías espinotalamicas, se produce siempre en el área donde este localizado el órgano afectado por irritación directa del peritoneo parietal. Es transmitido por los nervios somáticos que inervan el peritoneo parietal, por esto el examinador debe tener buenos conocimientos anatómicos de los órganos peritoneales (ver figura 1

VISCERAL: también llamado sordinante. Los impulsos originados en los órganos abdominales se deben a estiramiento o distensión de una víscera, inflamación de su cápsula, contracción peristáltica del músculo liso contra la obstrucción de la luz e isquemia. Estos procesos dan origen a un dolor difuso y de mala ubicación en el centro del abdomen (por la forma de los nervios que son en dirección portero anterior y terminan en la línea media) que el paciente con frecuencia delinea con la mano abierta en forma de círculo. El dolor visceral se va a percibir siempre en la linea media, en epigastrio, mesogastrio e hipogastrio, independientemente de la localización del órgano que lo produzca. No ocurre lo mismo con el dolor parietal, el cual siempre se va a percibir en el área donde esté el órgano afectado. Las relaciones anatómicas segmentarías entre los nervios autónomos y los espinotalamicos dan origen al dolor visceral referido que puede estar localizado fuera del abdomen. Tenemos un ejemplo en un absceso subfrenico, ulcera perforada y neumoperitoneo que pueden irritar el diafragma. El impulso del dolor será transmitido por el nervio frenico cuyo origen esta en C3-C4; luego el dolor será percibido en el área sensorial inervada por C3 y C4 en el hombro del lado comprometido, por lo que esto tiene valor diagnostico cuando el medico conoce la información (ver figura 2).

Figura 2. Se muestra los lugares de irradiación extrape-

ritoneal de las vísceras abdominales (Nyhus 1999)

ANATOMOFISIOLOGIA DEL DOLOR VISERAL

El medico debe conocer la neurofisiología y la anatomía del dolor abdominal para poder entender los episodios de dolor de los órganos afectados. Estos se encuentran dentro del abdomen pero su dolor es percibido fuera de éste.

Los impulsos de dolor del esófago abdominal son transmitidos por la inervación sensitiva del primer nervio esplénico y ganglios paravertebrales. La sensación de dolor del estomago y duodeno, viaja por las vías aferentes esplénicas a la medula espinal, a nivel de los segmentos séptimo y octavo. En el yeyuno-íleon, el dolor viaja por la esplénico toracolumbar. El impulso de dolor del colon viaja por los nervios sacros.

La causa primaria de dolor de las vías biliares y el hígado es la inflamación de la cápsula del último. En la distensión del colédoco, conducto cistico y vesícula biliar, el dolor viaja por el nervio esplénico mayor, en las raíces medulares de la séptima a la novena. Las fibras pancreáticas sensitivas se desplazan en dos direcciones, derecha e izquierda, desde el plexo celiaco. La parte derecha del cuerpo, cuello y cabeza viaja hacia la derecha; la izquierda, del cuerpo y la cola viajan hacia la izquierda, lo cual da origen al dolor en cinturón característico del páncreas.

En el riñón y la porción proximal del uréter, el dolor viaja por la vía sensitiva del décimo dorsal al primer lumbar. La innervación del saco vertical, cuello y próstata viaja por el sacro segundo y tercero.

El dolor del útero viaja por la fibra aferente, alcanza la duodécima dorsal y la primera lumbar. Los ovarios viajan por la vía del nervio simpático de la arteria ovárica.

Luego de una buena interpretación de la anatomía y la neurofisiología de los órganos abdominales, el medico dispone de una buena herramienta para una excelente anagnesis del dolor y así armar las piezas de un acertado diagnostico. Algunos casos son tan sintomáticos que se decide la exploración quirúrgica sin importar la causa directa del dolor, por ejemplo, en un paciente con una historia no clara y abdomen rígido y silente es inminente la exploración.

CLASIFICACION DE LA AFECCION ABDOMINAL AGUDA

Según la etiología se clasifica en: primario y secundario.

El primario se va a observar en paciente con ascitis, en pacientes renales crónicos. En este los gérmenes llegan a la cavidad por la vía hematica.

Secundaria, el abdomen agudo secundario se va a clasificar en cuatro tipos:

1- Abdomen agudo peritoneal

2- Abdomen agudo obstructivo

3- Abdomen agudo hemorrágico

4- Abdomen agudo ginecológico.

La principal causa de abdomen agudo peritoneal es la apendicitis aguda. La principal causa de abdomen agudo obstructivo varia según el grupo de pacientes: en pacientes jóvenes no operado, la principal causas son las hernias; en pacientes operados, la principal causa son las bridas y adherencias; en pacientes gerentes, como principal causa de obstrucción siempre hay que descartar la posibilidad de una neoplasia de colon; en el niño la principal causa de obstrucción son las invaginaciones; en abdomen agudo hemorrágico, la principal causa, son los traumas; en el no traumático, la principal causa son los embarazos ectópicos. La principal causa de abdomen agudo ginecológico son las pelvis peritonitis producidas por la enfermedad pélvica inflamatoria. La principal causa de cirugía de urgencia ginecológica, siguen siendo los embarazos ectopicos.

VALORACION CLINICA

La valoración clínica del abdomen requiere una cuidadosa anamnesis y un examen físico completo, evaluando todas las causas posibles de dolor, tanto intraperitoneales como extraperitoneales, almacenando todos los datos para articular el diagnostico real. Hay que tener en cuenta que el mayor escollo para la valoración del paciente, es el desconocimiento y la poca intelectualidad para expresar su dolencia. Por eso el medico entrevistador debe dirigirlo para obtener la información deseada, siempre pensando en las múltiples causas para no caer en el dicho de quien no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra.

ANALISIS DEL DOLOR

El examinador dispone de nueve parámetros para analizar el dolor:

1- comienzo

2- progresión

3- migración

4- característica

5- intensidad

6- localización e irradiación

7- duración

8- condiciones que lo mejoran

9- condiciones que lo empeoran

El comienzo puede ser súbito, que inicia en minutos, gradual en horas o días o lento en días o semanas.

DOLOR SUBITO

Ulcera perforada, ruptura de accesos o hematomas, ruptura del esófago, hematoma de los rectos, ruptura de aneurisma, disección de aorta, torsión de ovario y, poco frecuente, la colelitiasis.

DOLOR GRADUAL

Retención urinaria, apendicitis aguda, colecistitis, pielonefritis, ulceras duodenales,

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