ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

NOMBRE Y CÓDIGO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

CIE10: N70

1. FINALIDAD

• Estandarizar el diagnóstico y manejo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

1. OBJETIVO

• Diagnóstico oportuno para elegir el tratamiento más adecuado y efectivo.
• Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
• Prevenir complicaciones.

1. ÁMBITO DE APLICACIÓN

• Departamento de Ginecología
• Servicio de Ginecología Patológica.

1. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

1.  NOMBRE Y CODIGO: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA.

1. CONSIDERACIONES GENERALES

1.  DEFINICIÓN:

Proceso infeccioso del tracto genital superior (útero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes, no relacionado con embarazo, parto y puerperio. Incluye una serie de procesos inflamatorios del tracto genital superior incluyendo una combinación de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica (1).  

1.  CAUSA:

Infección polimicrobiana. La mayoría de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Otras especies bacterianas Gram positivas, Gram negativas, incluyendo aerobios, anaerobios  que han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio. Se produce al ascenso de gérmenes de la vagina y cérvix al tracto genital superior. Se pueden clasificar según el origen: (6-9)

• Asociados a transmisión sexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium.
• Asociados a vaginosis bacteriana: especies peptostreptococcus, especies bacteroides, especies atopobium, especies leptotrichia, M. Hominis, Ureaplasma urealyticum y especies de clostridium.
• Patógenos respiratorios: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococo del grupo A y Staphylococus aureus.
• Patógenos entéricos: Escherichia coli, bacteroides fragilis, Streptococo del grupo B y especies campylobacter.

1.  FISIOPATOLOGÍA:

Se produce al ascenso de gérmenes de la vagina y cérvix al tracto genital superior, produciendo endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica

1.  ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

No existen estadísticas elaboradas sobre incidencia de EIP a nivel nacional en Perú. En un estudio de un Hospital Nacional, se encontró una prevalencia de 4.1% en pacientes hospitalizadas en ginecología (2). Otro estudio nacional (3), durante 10 años, encontró en 10 años 58 casos de absceso tubo-ovárico secundaria a EIP. En el año 2013, constituyó el 7.23% de consultas en el INMP (4)

En EE.UU se estima que cada año más de un millón de mujeres son tratadas por EIP. Se estima una prevalencia de 5% en la década 2001-2010, que es menor comparando décadas anteriores (5).

La incidencia es máxima en adolescentes y mujeres menores de 25 años. Es más frecuente entre la 2da. y la 3ra. décadas de la vida con una alta incidencia 25% a 50% en nulíparas, cifra que disminuye según avanza la edad de la mujer reportándose una incidencia de 11% entre los 35 a 39 años de edad (5).

1.  FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Se han propuesto múltiples factores de riesgo (10-11):

• Edad < a 25 años.
• Conductas sexuales de riesgo (múltiples parejas sexuales)
• Padecer o antecedente de ITS.
• No utilización de métodos de barrera.
• Historia previa de EIP.
• DIU.
• Abortos.
• Instrumentación uterina, cirugía cervical.
• Situación socioeconómica baja.
• Bajo nivel educacional.
• Vivir en medio urbano.
• Duchas vaginales.
• Tabaquismo.

1. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

1.  CUADRO CLÍNICO:

El cuadro clínico es muy variado y dependerá del grado de EIP, según Monif (12) y el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) (13), se plantea la clasificación clínica el cual sirve para clasificar la severidad de la enfermedad y guiar el tratamiento a brindar.

Iº Grado: Salpingitis aguda sin peritonitis, dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual.

IIº Grado: Salpingitis aguda con peritonitis: drenaje de pus por fimbrias a cavidad pélvica. Signo de rebote localizado. No hay formación de absceso pélvico.

IIIº Grado: Formación de absceso pélvico: piosalpinx: absceso tubo-ovárico o plastrón pélvico anexial. Detección de masas anexiales.

IVº Grado: Ruptura de absceso pélvico y drenaje a cavidad pélvico – abdominal. Shock séptico o endotóxico. Peritonitis generalizada. (12,13)

1.  DIAGNÓSTICO:

EVALUACIÓN CLÍNICA:

El diagnóstico principalmente es clínico, con una sensibilidad de 87% y especificidad de 50%. El cuadro clínico es muy variado. Debe mantenerse un alto índice de sospecha en pacientes jóvenes sexualmente activas. Deben realizarse las siguientes evaluaciones: (27-32)

• Historia clínica completa: Evaluación de anamnesis, historia sexual, factores de riesgo, uso de anticonceptivos.
• Examen abdominal: Evaluación del dolor, localización, grado de dolor, presencia de rebote.
• Especuloscopia: Inspección del cérvix, evaluación de presencia de eritema cervical, friabilidad, flujo cervical mucopurulento.
• Tacto vaginal: Evaluación de dolor a la movilización cervical, dolorabilidad a la palpación de anexos y útero, presencia de masas pélvicas.
• Frotis cervico vaginal: Evalúa a presencia de gérmenes relacionados a EIP. Se realizará cuando se disponga del material y laboratorio disponible al momento de la evaluación.

CRITERIOS CLINICOS PARA DIAGNOSTICO

Son basados en los criterios diagnósticos propuestos por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y usados por múltiples guías de tratamiento. (1, 33-37)

1. CRITERIOS MINIMOS (NECESARIOS PARA DIAGNOSTICO DE EIP) (1, 33-37)

Dolor abdominal bajo o pélvico asociado a:

• Sensibilidad a la movilización del cérvix.
• Sensibilidad uterina o en hipogástrio.
• Sensibilidad anexial.

Al menos uno de los tres criterios anteriores es necesario, asociado a dolor bajo o pélvico, para establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento antibiótico. (1, 33-37)

1. CRITERIOS ADICIONALES: (RESPALDAN EL DIAGNÓSTICO DE EIP) (1, 33-37)

• Temperatura mayor de 38.3°C.
• Flujo vaginal o cervical anormal.
• Extendido cervical con > 10 leucocitos PMN x campo.
• VSG > 15 mm.
• PCR elevado.
• Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.).
• Extendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares. Evidencia de laboratorio que confirma infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
• Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia.

1. CRITERIOS DEFINITIVOS: (CONFIRMAN EL DIAGNOSTICO DE EIP) (1, 33-37)

• Biopsia endometrial: Evidencia histopatológica de endometritis.
• Ecografía transvaginal ó resonancia magnética mostrando trompas engrosadas, llenas de líquido con o sin líquido libre o complejo tubo-ovárico, ó estudios doppler mostrando infección pélvica (hiperemia tubárica).
• Hallazgos por laparoscopía sugestivos de EIP.

1.  EXAMENES AUXILIARES

Hemograma: Un hemograma con leucocitosis (>10 000 cel/mil) tiene una sensibilidad de 41% y una especificidad de 76% para el diagnóstico de endometritis/EIP (14).

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