ESTUDIO DEL PACIENTE SEGÚN EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
Enviado por Tsherina Quispe Baldeón • 2 de Diciembre de 2015 • Trabajo • 4.179 Palabras (17 Páginas) • 224 Visitas
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ESTUDIO DEL PACIENTE SEGÚN EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
INDICE
- INTRODUCCION..........................................................
Valoracion.................................................................................
Examen físico..............................................................................
Exámenes Auxiliares.........................................................................
Valoración según dominios..................................................................
- MARCO TEÓRICO...........................................................................
- PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.................................................
Valoración, análisis y diagnósticos................................................................
Planificación y evaluación...........................................................................
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de enfermeria.teniendo como objetivo identificar las necesidades de salud actuales y potenciales del paciente que tienen una o más enfermedades y establecer planes para resolver las necesidades identificadas, actuando de manera puntual y especifica en la solución de problemas .
Para llevar a cabo el desarrollo de PAE debemos contar con la participación activa del paciente, la enfermera y la familia, ya que ellos juegan un papel importante en el estado de salud del paciente.
La enfermera requiere de capacidades técnicas, intelectuales y de relación, para utilizar el PAE.El proceso de atención de enfermería se considera como una serie de cinco faces que son:valoración,diagnostico de enfermería que constituye una relación de las alteraciones, actuales o potenciales del nivel de salud del paciente, planificación estableciendo objetivos y parámetros, ejecución que se realiza con las intervenciones de enfermería y finalmente llegar a la evaluación del cuidado de enfermería.
La relación de esta metodología nos garantiza una atención de enfermería de calidad de vida del paciente, brindando una atención integral e individualizada según sus necesidades.
PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
- VALORACION
- DATOS DE FILIACIÓN:
- Fecha de entrevista : 16/11/15
- Servicio : Alojamiento Conjunto
- Historia clínica: 1182109
- Cama: 208
- Centro de atención : Instituto Nacional Materno Perinatal
- Nombre del paciente: Reyes Marcos Katherine
- FUM: 17/02/15
- Peso: 52 kg.
- Talla: 1. 46 cm.
- Edad : 25 años
- Procedimiento: cesárea
- Sexo del bebe : masculino
- Edad: 38 semanas
- Fecha de nacimiento: 12/11/15
- Apgar: 8-9
- Perímetro cefálico: 35.5 cm.
- Peso: 2944 gr.
- Talla: 47 cm.
- En estado de alerta: alerta tranquila.
- Domicilio: Jr. Ancash 3822 Alt. 38 Av. Perú San Martin de Porres
- Nombre de la pareja : Giordano Farfán Ortega
- Diagnóstico post operatorio: trabajo de parto por estrechez general de la pelvis +hipotonía uterina.
- ANTECEDENTES PERSONALES
- Antecedentes familiares: ninguno
- Tipo de alumbramiento: cesárea
- Lactancia: recibe apoyo (20cc )
- Parto: A termino
- Dificultad de cesárea: estrechez pélvica
- Placenta: normal
- Líquido amniótico: meconio fluido
- Apgar: 8(5”)-9(10”)
- DIAGNÓSTICO MÉDICO POST OPERATORIO
Dx. Estrechez pélvica general + hipotonía uterina
- FUNCIONES BIOLOGICAS DEL RECIEN NACIDO:
- Lactancia: lactancia materna + apoyo
- Deposiciones: meconio
- Orina: normal
- Ventilación: normal
- Sueño: conservado
- TRATAMIENTO MÉDICO PARA LA MADRE:
- DC + LAV
- Keterolaco 10 mg V.O. PRN a dolor
- Alta con indicaciones
- FR= 20 FC= 72x’ T°= 36.5 °C
VALORACIÓN FISICA
- EXAMEN FÍSICO:
- Medidas antropométricas:
- Peso: 2944gr
- Talla: 47cm
- Perímetro cefálico: 35.5cm
- Perímetro torácico: 37cm
- Cabeza: Normo céfalo, cabello en condición normal, se palpa fontanela anterior y posterior
- Cara: apariencia normal, bien ubicada, proporcionada características simétricas.
- Ojos: simétricos en forma y tamaño, reflejo de parpadeo, pupilas presentes y de igual tamaños, reactivas a la luz.
- Orejas: pabellón auricular formado, simétrico, respuesta a la voz y otros sonidos.
- Boca: Simetría de los movimientos de los labios, mucosa oral húmeda y reflejo de succión presente.
- Nariz: fosas nasales permeables.
- Cuello: corto, la cabeza se mantiene en línea media, tiroides no se palpa.
- Tórax: cilíndricos, movimientos torácicos simétricos, los movimientos del pecho y abdomen se sincronizan durante la respiración, clavículas intactas, prominencia de los pezones, bien formados de colocación simétricos.
- Abdomen: cordón umbilical con dos arterias y una vena, color gris blancuzco con demarcación definida en el cordón umbilical y la piel, abdomen redondeado prominente, respiraciones fundamentales diafragmáticas, los movimientos abdominales y torácicos son sincronizados.
- extremidades: rango completo de movimientos espontaneo, brazos y manos más largos que las piernas, los contornos y los movimientos son simétricos, cinco dedos en cada mano y pie.
- Espalda: columna derecha y se flexiona con facilidad, tronco flexionado y la pelvis gira hacia el lado estimulado.
- Ano: con buen tono de esfínter, buen reflejo de esfínter anal.
- Piel: por lo general rosado, no presencia de ictericia, se observa vernix caseoso, y lanugo.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN; CLASE 2: DIGESTIÓN; CLASE 3: ABSORCIÓN; CLASE 4: METABOLISMO
Dificultad para succionar Si ( ) No (X)
Piel Normal (X) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ().
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