Proceso Atencion Enfermero (PAE)

Valoración de la paciente:

colocar nombre y apellido

Antecedentes:

• familiares:

o Diabetes: no

o TBC: no

o Hipertensión: no

o Cardiopatías: no

o Otros : no}

• personales:

•diabetes: gestacional, en el segundo embarazo

•sífilis: no

•hipertensión: no

•TBC: no

•Toxoplasmosis: no

•Otros: no

• obstétricos:

•N° gesta: 2

•N° para: 2

•Cesárea: 2

•Aborto: 0

•Hijos vivos: 0

•Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido)

•Fecha del embarazo anterior: 12 de julio de 2002

Embarazo actual:

FUM: 12/5

FPP: mediados de febrero

Semanas de amenorrea a la fecha: -

Grupo y factor materno: A +

Peso anterior: 62

Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg.

Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital

Recibió vacunación antitetánica?: si

Recibe actualmente medicación? : No

Motivo de ingreso:

Inicio:

• Espontáneo: no

• Inducido: no}

• Cesárea: programada

Terminación del parto:

• Cesárea: 14/2/2006

Presentación:

• Cefálica

Recién nacido:

Sexo: masculino:

Peso: 3.160

Apgar 5´: 9/10

Puerperio:

Horas: 48

Loquios: sero hematicos

Cantidad: leve

Movilización precoz: si

Amamantamiento: normal, sin molestias

Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar

Recién nacido con la madre: buena relación

Eliminación intestinal: refiere gases

Eliminación vesical: si

Retracción uterina: si

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x´, T° axilar: 35.8 °C

Medicación que recibe: cefalexina 500mg VO

Alimentación: liquida, semi sólida

Actividades vitales:

• AV comunicación:

Lenguaje verbal claro

Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio

Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa

Visión: normal

Audición: normal

Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impedía realizar movimientos leves

• AV trabajo y diversión:

La paciente no trabaja

• AV expresión de la sexualidad:

Menarca: 12 años

FUM: 12/5

Ritmo menstrual: normal (29 días)

Hijos: uno fallecido en el año 2002

Antecedentes quirúrgicos: cesárea año 2002

ACO: si

• AV entorno seguro:

La paciente refiere que vive en Laferrere, en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal

• AV temperatura:

La paciente no registra registros febriles

• AV respiración:

La paciente no es fumadora, no refiere ningún antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x´, pulsos periféricos palpables, perdida serosanguinolenta leve

• AV comida y bebida:

La paciente refiere no tener problemas de deglución, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi sólida.

Las piezas dentarias están completas

Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo durante el embarazo

• AV eliminación:

Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas en la micción

Intestinal: ruidos hidroaereos escasos

• AV higiene y arreglo personal:

La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisión quirúrgica

• AV movilización:

La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido al calor

• AV sueño y reposo:

La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo

• agonía y muerte:

La paciente conoce bien su diagnostico.

Diagnostico

objetivo

cuidados

fundamento

Alteración de la AV movilización, relacionado con incisión quirúrgica de cesárea, manifestado por dolor leve e incomodidad producida por la faja

Promover la movilidad de la paciente

• CSV

• Ayuda en los movimientos para evitar el dolor

• Fomentar la movilización

• Explico

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