Ejemplo Historia Clínica. Sensación febril

Ficha de Ingreso

Datos generales:

1. Nombre: R T M

2. Rut: xxxxx.440-6

3. Fecha Nacimiento:

4. Edad: 49 años

5. Procedencia: Puerto Montt

6. Estado civil: Soltero

7. Escolaridad:

8. Ocupación: Cajero

9. Previsión: Fonasa

Motivo de consulta: Sensación febril

Anamnesis Próxima

Paciente de sexo masculino de 49 años de edad, con válvulas protésicas (aorta, pulmonar y mitral) a causa de endocarditis año 2004. En control mensual en policlínico de TACO.

Inicia cuadro actual el día 11 de marzo con sensación febril, dolor y malestar general, posterior a la ingesta de hamburguesa casera. El dolor es de carácter opresivo con Eva de 8/10, sin irradiación, ni signos agravantes pero que cede frente al consumo de paracetamol. Se le asocia además, una rectorragia de poco volumen, con sangre de características líquidas y color rojo, sin que se asocie a diarrea.

Durante el transcurso de esa semana la sensación febril se acompaña de molestias en ambos muslos, que sigue remitiendo de forma temporal frente al uso de paracetamol, asociándose además de anorexia y diaforesis. Ya sin localización del dolor y adquiriendo un predominio nocturno. En este mismo periodo la rectorragia se mantiene en los mismos volúmenes mencionados con una frecuencia de 2 por día junto con las deposiciones.

Decide consultar en repetidas ocasiones donde se le diagnostica gastroenteritis, recetándole viadil, omeprazol y un fármaco no especificado, sin que se remitan los síntomas. Finalmente, el día viernes 22 de marzo, consulta de forma particular, donde se le cuantifica una fiebre de 38°C y una baja de peso de 5 kg, por lo que se le deriva a la urgencia del HPM para mayor estudio.

Anamnesis Remota

1. Antecedentes Mórbidos médicos:

1. Usuario de válvula protésica (aorta, pulmonar y mitral)

2. Comunicación interventricular

1. Antecedentes mórbidos quirúrgicos:

1. Cirugía de recambio valvular (aorta, pulmonar y mitral) 2004, a causa de endocarditis infecciosa

1. Antecedentes Ginecológicos

2. Fármacos y Vacunas

1. Anticoagulantes orales: NEO-SINTROM

1. Hábitos:

1. Micción: 2-3 veces por día, con características normales

2. Defecación: 2 veces por día con características normales

1. Antecedentes Socioeconómicos:

1. Vivienda: Conviviente con 2 hombres, no son familiares ni cercanos

2. Grupo familiar

1. Antecedentes Mórbidos Familiares

1. Cáncer de pulmón: Padre fallece año 2012, a los 79 años era fumador crónico

2. Hipertiroidismo: prima

3. Colelitiasis: Hermana

Examen Físico General

* Decúbito: Decúbito supino indiferente

* Fascie: No característica

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