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Encuesta Diagnóstico Síndrome Ovario Poliquístico


Enviado por   •  29 de Agosto de 2016  •  Apuntes  •  925 Palabras (4 Páginas)  •  614 Visitas

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Encuesta Diagnóstico Síndrome Ovario Poliquístico

El siguiente cuestionario planea hacer una evaluación para un futuro diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. Por la misma razón, se pide completa honestidad al momento de contestar el cuestionario.

Consentimiento Informado

Se solicita tu colaboración para participar en una investigación sobre la prevalencia de Síndrome de Ovario Poliquístico en los estudiantes del Tecnológico de Monterrey. El estudio consiste en la aplicación de un cuestionario en donde se te preguntará acerca de tu salud. Toda la información que se obtenga será confidencial, la participación será voluntaria y se respetará la decisión de no participar. Para cualquier duda o aclaración te puedes comunicar con los responsables de la encuesta.

o   Acepto

o   No Acepto

Primera Parte

Carrera

o   MC

o   LAD

Edad

 _________________________

Nacionalidad

 __________________________

Peso

 ___________________________

Estatura

 __________________________

Segunda Parte

¿Algún pariente ha sufrido trastornos menstruales?

o   Sí (Madre, hermana, abuela, tía)

o   No

¿Tienes acné?

o   Si

o   No

¿Qué grado de acné presentas? -se evalúa número de lesiones en una hemicara.

o   Ninguno

o   Leve

o   Moderado

o   Prominente

¿A qué edad tuviste tu primera menstruación?

_________________________________________

¿Generalmente cuantos días dura tu menstruación?

 _________________________________________

¿Cuánto tiempo pasa entre dos menstruaciones?

o   No lo se, varía mucho

o   No lo se pero menstruo una vez al mes

o   Después de______días

 

¿Has tenido 3 meses (o más) sin ciclo menstrual?

o   Si

o   No

¿Tomas algún medicamento para regular los ciclos menstruales?

o   Si

o   No

¿Acudes con regularidad al ginecólogo?

o   Si

o   No

¿Cómo te sientes antes de tu periodo menstrual?

 

1

2

Dolor en el pecho

 

 

Dolor en el abdomen

 

 

Dolor de cabeza

 

 

Dolor de piernas

 

 

Incremento de peso

 

 

Irritación, nerviosismo, tristeza

 

 

Incremento apetito

 

 

Cambios en el sueño

 

 

Pérdida de motivación

 

 

 

¿Cuánto vello corporal presentan generalmente?

 

Poco

Moderado

Bastante

Mucho

Cara

 

 

 

 

Barbilla

 

 

 

 

Pecho

 

 

 

 

Estómago

 

 

 

 

Region Pubica

 

 

 

 

Brazos

 

 

 

 

Piernas

 

 

 

 

Espalda

 

 

 

 

Pompis

 

 

 

 

 

¿Presentas alguna alteración en el cuero cabelludo? -Calvicie

o   Si

o   No

¿Has tenido presencia de metrorragia disfuncional?- sangramiento excesivo fuera de ciclo menstrual

o   Si

o   No

¿Has sufrido de problemas hormonales?

o   Si

o   No

¿Existe la presencia de diabetes en tu familia?

o   Si

o   No

Escala de Estrés Percibido

 

Marca con un círculo la opción (número) que mejor se adecue a su situación actual, teniendo en cuenta el último mes.

 

DURANTE EL ÚLTIMO MES: ¿Con qué frecuencia……..

Nunca

Casi nunca

De vez

en cuando

A menudo

Muy a menudo

E1. ...Ha estado afectada por algo que ha ocurrido inesperadamente?

0

1

2

3

4

E2. ...Se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes de su vida?

0

1

2

3

4

E3. ...Se ha sentido nerviosa o estresada (llena de tensión)?

0

1

2

3

4

E4. ...Ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida?

0

1

2

3

4

E5 ...Ha sentido que has afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida?

0

1

2

3

4

E6. ..Ha estado segura sobre su capacidad de manejar sus problemas personales?

0

1

2

3

4

E7. ..Ha sentido que las cosas le van bien?

0

1

2

3

4

E8. ..Ha sentido que no podías afrontar todas las cosas que tenías que hacer?

0

1

2

3

4

E9. ..Ha podido controlar las dificultades de su vida?

0

1

2

3

4

E10 ..Ha sentido que tiene el control de todo?

0

1

2

3

4

E11...Ha estado enfadada porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control?

0

1

2

3

4

E12 ...Has pensado sobre las cosas que no has terminado (pendientes de hacer)?

0

1

2

3

4

E13 ...Ha podido controlar la forma de pasar el tiempo (organizar)?

0

1

2

3

4

E14 ...Ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas?

0

1

2

3

4

...

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