Enfermeria

HISTORIA CLÍNICA

 Síndrome: conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí. Ej: síndrome disentérico.

 Semiotecnia o semiología: se basa en una anamnesis, examen físico o clínico, ambos se resumen en historia clínica.

 Historia clínica: reúne el conjunto de datos que el médico pudo obtener del paciente acerca de su enfermedad actual, sus antecedentes morbidos y familiares, sus datos biográficos y su personalidad.

Objetivo del interrogatorio

1. Obtener un diagnóstico clínico, para conocer la enfermedad.

2. Diagnóstico sicológico, para determinar el tipo de personalidad.

3. Establecer una buena relación médico paciente (ROP)

Normas básicas de anamnesis

 Escuchar al enfermo, no guiar al enfermo en el interrogatorio, no interrumpirlo en su narración.

 Adaptarse al paciente, a su estrato económico, social, sicológico, intelectual.

 Trato deferente: amables.

 Ganar la confianza del paciente.

 Utilizar un lenguaje claro, hablándole al paciente en términos sencillos.

Requisitos de una historia clínica

• Obtener datos confiables, no inventar datos.

• No se debe omitir información.

• Ser concisa.

• Objetiva.

Partes de Historia clínica

 Datos personales: nombre, edad, profesión, procedencia.

 Enfermedad actual: motivo de consulta del paciente.

 Anamnesis remota:

- Historia familiar

- Enfermedades anteriores del paciente.

- Historia personal.

- Hábitos.

 Examen clínico extraoral

- Simetría facial.

- Piel.

- ATM: ruidos, chasquillos, dolor en algún movimiento.

- Palpación de ganglios.

 Examen clínico intraoral.

- Mucosas

- Lengua

- Piso de boca

- Tejidos duros: número, condiciones de piezas, tipo de oclusión.

 Diagnóstico clínico: si hay dudas, se pueden realizar exámenes complementarios.

 Plan de tratamiento

 Tratamiento.

Examen físico

a) Ganglios

Los ganglios (500-600) junto con los canales linfáticos constituyen una forma de circulación auxiliar para los vasos sanguíneos. El compromiso linfático se manifiesta en:

 Adenopatía: inflamación de un ganglio se pone doloroso

 Linfagitis superficial: estrías rojiza sobre la piel.

 Linfedema: acumulación de líquido linfático que no drena, generalmente por traumatismo, queda el tejido duro.

El examen físico detecta: localización, morfología, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad, libre o adherido a planos profundos. Todo esto se ve a través de la palpación.

Para hacer un diagnóstico de certeza de un ganglio inflamado se requiere de un estudio citológico y estudio histopatológico.

Adenopatías: inflamación de ganglios

 Generalizada: compromete 3 o más grupos de ganglios, puede ser de origen bacteriano (3os molares), viral (resfríos), protozoaria, hongos, neoplasia.

 Localizadas: compromete un grupo de ganglios.

Grupos ganglionares: cabeza, cuello, supraclaviculares, axilares (importantes en cáncer de mamas), epitrocleares, inguinales.

Región facial y cuello: submentonianos, submandibulares, cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares, retroauriculares, preauriculares, infraorbitarios, genianos y parotídeos.

 Submentonianos: drenan la parte central del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua y mentón, piel de las mejillas e infecciones odontogénicas de las piezas anteroinferiores.

 Submaxilares o submandibulares (ángulo de la mandíbula): drenan vasos linfáticos submentonianos, lados de la lengua, encías, parte central del labio superior, mucosa, mejilla, ángulo interno del ojo, infecciones odontogénicas, generalmente del tercer molar inferior.

 Cervicales anteriores superficiales sobre el ECM: drenan el pabellón de la oreja, región parotídea, sobre ECM, drenan a los cervicales profundos.

 Cervicales anteriores profundos: drenan región amigdalar y lingual.

 Cervicales posteriores: infecciones del cuero cabelludo, pediculosis, TBC.

 Supraclaviculares: cabeza, brazo, pared torácica y mama.

 Preauriculares: parte lateral de los párpados, conjuntiva parpebral, piel región temporal, conducto auditivo externo y cara anterior del pabellón auricular.

 Retroauriculares o mastoideos: CAE, piel de la cara posterior de la oreja, región temporal del cuero cabelludo.

 Axilares: miembro superior, mama, pared torácica.

 Epitrocleares: borde cubital del antebrazo y mano, meñique, anular y mitad cubital del medio.

 Inguinales horizontales: pared anterior abdominal baja, genitales, perine y canal anal bajo.

 Inguinales verticales: miembro inferior, genitales y región glútea.

Otros grupos ganglionares, generalmente son más aislados: infraorbitarios, faciales, genianos, parotideos, mentonianos, retrofaringeos, profundos.

Cuando las adenopatías no se trata se transforman en adenitis, luego en periadenitisy adenoflegmon. Son muy frecuentes los cervicales.

La palpación generalmente es bimanual, el paciente sentado, con la cabeza laxa. Para palpar los cervicales anteriores se inclina la cabeza hacia el mismo lado y se sostiene.

b) Temperatura Corporal

La fuente de calor del organismo proviene de la combustión de los alimentos. El músculo también genera calor a través de calofríos, tercianas y contracturas. Hay un centrorregulador ubicado en el hipotálamo.

En el medio interno, la temperatura varía diariamente en 0,8 grados. Cuando hay mucho calor se pierde a través de la piel, por evaporación y sudoracion especialmente. El organismo gasta mucho calor en el calentamiento de los alimentos. Termogénesis: generación de calor. Termolisis: pérdida de calor.

Temperaturas corporales normales

Axilar 36,8 + 0,4

Bucal 37,2 AM ; 37,7 PM

Rectal 37,8 AM ; 38,3 PM

• Temperatura axilar: se pone el termómetro debajo de la axila. Cuando está muy sudorosa debe secarse. Con el brazo donde está el termómetro se debe poner la mano en el otro hombro. Esperar 6 a 8 min.

• Bucal: que el paciente no haya tomado nada caliente ni frío hace 5 minutos. Es una de las más exactas, la que más se ajusta a la realidad. Poner el termómetro y juntar los labios por 3 minutos.

• Rectal: también por 3 minutos

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