Error humano. Ergonomía apuntes

Un error normalmente es el resultado de una situación en la que un operador o un equipo de operadores no han podido utilizar sus competencias por razones vinculadas con el diseño de los sistemas,  la organización o la formación. Actualmente la visión del accidente industrial basando en el error de un operador se descarta por los medios científicos en razones como la focalización sobre el error humano que lleva a interesarse únicamente en los eventos no deseados que han tenido consecuencias negativas. Los errores cometidos por los seres humanos son numerosos y repetitivos que en ciertas ocasiones no tienen consecuencias graves porque son detectadas con anterioridad.

Cuando un error ha tenido consecuencias graves, la primera pregunta es saber porque no pudo ser detectado y recuperado. Estos errores solo adquieren gravedad por su combinación entre errores graves y no graves. Se construye un análisis posterior para determinar lo que debía hacer el personal, con tiempo y disponiendo de informaciones que la persona que se encontraba en la situación en tiempo real. Los análisis de accidentes plantean a menudo la hipótesis de unos recursos cognitivos infinitos cuando estos realmente no pudieron ser así sino que probablemente tuvieron otras condiciones en los sucesos, al mismo tiempo, la persona era interrumpida, cuidaba otros procesos, etc.

Algunas configuraciones técnicas y organizativas más que otras conducen a la posibilidad de equivocarse. Los errores en el tiempo real de la producción no son independientes de aquello que se puede llamar “errores de diseño” o “errores de organización”, los cuales generan “errores latentes”, que quiere decir, que aumentan la probabilidad de un comportamiento inapropiado. Actualmente se considera que los mismos mecanismos que permiten la desconfianza conducen al accidente excepcional.

En las paradas surge una idea de las barreras que como se necesita evitar un error que genere consecuencias graves, se interponen barreras individuales, colectivas, técnicas y organizativas. En este modelo supone en un análisis del accidente sobre entender desde el evento inicial hasta porque todas las barreras han sido deficientes. Las dos piezas fundamentales para la seguridad son la seguridad regulada que  supone una anticipación mediante reglas de todas las situaciones previsibles y la seguridad gestionada que permite afrontar situaciones no previstas.

Los errores son frecuentes y provocan fallos en varias situaciones que muchas veces son controladas a tiempo, pero también hay situaciones que aumentan la probabilidad de error por falta de información, inadecuada información, por indicadores que no se interpretan correctamente, etc.

Sobre la actitud frente a sanciones por errores cometidos por los operadores es a menudo contraproducente para la seguridad. En una empresa se debe tener políticas de gestión de errores y violaciones, para tomar las debidas precauciones. Es indispensable considerar las reglas formales de la organización y las reglas de experiencia del colectivo de trabajo, para llegar a una decisión que contribuyan a la seguridad integral.

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