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FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA


Enviado por   •  2 de Febrero de 2016  •  Documentos de Investigación  •  800 Palabras (4 Páginas)  •  914 Visitas

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FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

ETIQUETA DIAGNOSTICA

(PROBLEMA)

FACTOR RELACIONADO

(ETIOLOGIA)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

(SIGNOS Y SINTOMAS)

TIPO DE ESTADO DE DIAGNOSTICO

Disposición para la mejorar la nutrición

  • Actitud hacia el acto de beber congruente con los objetos de salud
  • Expresa deseo de mejorar la nutrición

Diagnóstico de promoción

Riesgo de nivel de glucemia inestable

  • Conocimientos deficientes
  • Control inadecuado de la glucemia
  • Falta de control de la diabetes.
  • Estrés
  • Manejo de la medicación

Diagnóstico de riesgo

Insomnio

  • Depresión
  • Sueño interrumpido
  • Malestar físico
  • Estrés
  • Observación de falta de energía
  • Expresa cambios de humor
  • Expresa tener disminución de estado de salud
  • Expresa dificultad para conciliar el sueño
  • Expresa dificultad para permanecer dormida
  • Expresa falta de energía
  • Expresa transtornos de sueño que tiene consecuencias al día siguiente

Diagnóstico real

ETAPA DE FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

CLAVES

O

DATOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS LÓGICO

IDENTIFICACIÓN DE LA ETIQUETA DIAGNÓSTICA

IDENTIFICACIÓN DE DOMINIO Y CLASE

  • Diabetes Mellitus tipo II con evolución de 15 años
  • Heredo familiar
  • TA= 130/90 mmHg
  • Glucemia capilar 308mg/dl

  • Riesgo de nivel de glucemia inestable

Dominio 2

Clase 4

  • Malos hábitos alimenticios
  • Flatulencias
  • Estreñimiento
  • Distención abdominal
  • Gastritis
  • Colitis
  • Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
  • Estreñimiento

Dominio 2

Clase 1

Dominio 3

Clase 2

  • Ejercicio 30 min. al día
  • Fatiga, cansancio
  • Bostezos
  • Tarda en conciliar el sueño
  • Insomnio
  • Ojeras
  • Insomnio
  • Transtorno del patrón del sueño
  • Fatiga  

Dominio 4

Clase 1

Clase 3

  • Nerviosa
  • Triste
  • Enojada
  • Cambios conductuales
  • Baja autoestima
  • Riesgo de soledad
  • Baja autoestima

Dominio 6

Clase 1

Clase 2

ETAPA DE VALORACIÓN

ORGANIZACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE CLAVES O DATOS CLÍNICOS

DATOS HISTORICOS

DATOS ACTUALES

  • Diabetes Mellitus tipo II con 15 años de evolución
  • Antecedentes familiares, la madre padece DM tipo II con evolución de 25 años y el padre padece HTA con 5 años de evolución.
  • Antecedentes de diabetes gestacional en 2° embarazo
  • Antecedentes de obesidad con 2 años de evolución
  • Antecedentes de violencia intrafamiliar
  • Antecedentes de 1 aborto en los 2 MDG
  • Antecedentes de VPH con evolución de 2 años
  • Muestra de glicemia capilar de una cifra de 308 mg/dl
  • TA 130/90 mmHg
  • Lava ropa ajena
  • Vende productos de carne y verdura
  • Cólicos
  • Depresión
  • Infecciones urinarias
  • Perdida dental
  • Insomnio
  • Bostezos
  • Visión borrosa
  • Prótesis dental
  • Fatiga
  • Cansancio
  • Realiza ejercicio
  • Polaquiuria
  • Polidipsia
  • Usa lentes
  • Pterigion
  • Estrés
  • Tristeza
  • Se auto medica
  • Pérdida de peso
  • Resequedad en cavidad oral
  • Malos Hábitos alimenticios
  • Esquema de vacunación completo
  • Estreñimiento
  • Piel pálida
  • Colitis
  • Flatulencias
  • Distensión abdominal
  • Tarda en conciliar el sueño
  • Cambios conductuales
  • Infecciones vaginales
  • Gastritis 

ANEXOS

RESUMEN CLÍNICO

Se trata de paciente femenino de 40 años de edad, procedente de la localidad de Nazareno Etla, Oaxaca. La paciente refiere haber estudiado hasta el bachillerato, es ama de casa, como antecedentes familiares su madre padece Diabetes Mellitus tipo II y su padre padece HTA. Antecedentes con diabetes gestacional en su segundo embarazo, así como antecedentes de obesidad después del primer embarazo con evolución de 2 años, refiere haber presentado violencia intrafamiliar con 10 años de evolución, así como malos hábitos alimenticios. Actualmente padece Diabetes Mellitus tipo II con evolución de 15 años, a partir del diagnóstico de Diabetes bajo de peso 16 kg, lleva un control irregular de glucosa, se auto médica con Metformina   y Glibenclamida (cada que se acuerda) 1 tableta vía oral cada 12 horas. Argumenta que la última vez que se realizó la muestra de glicemia capilar obtuvo una cifra de 308 mg/dl (26-oct-2015). A valoración presenta las siguientes vitales FC: 82 por minuto, FR: 19 por minuto, TA: 130/90 mmHg, T: 37°C,    Peso: 56 kg, una Estatura: 1.54 m, obteniendo un IMC: 23.6 por lo tanto presenta IMC normal. Madre de 3 hijos, antecedentes de un aborto de 2 meses de gestación, iniciando con su vida sexual activa a los 19 años de edad. La actividad física que realiza es caminar cada 3 días a la semana 1 hora, presenta pérdida dental de 2 delantales cubriendo espacios con una prótesis dental, manifiesta sentir resequedad en cavidad oral, presenta esquema de vacunación completo. Sus hábitos alimenticios, come 3 veces al día de cantidad deficiente y no balanceada, consume de 4 a 6 litros de agua al día, presenta polidipsia y polaquiuria ya que micciona hasta 8 veces al día mayormente presenta estreñimiento, cólicos, colitis y un diagnóstico de gastritis, distención abdominal y flatulencias. Entre sus actividades diarias realiza limpiezas en casas ajenas vende productos de carne y verdura, presenta cansancio, fatiga y duerme de 5 a 6 horas al día con interrupción ya que tiene problemas familiares y económicos, no duerme bien, sufre insomnio, presenta ojeras, bostezos al día siguiente. Se observa con la piel pálida y seca. La paciente utiliza lentes ya que sufre de visión borrosa y presenta pterigion. Argumenta antecedentes de ulcera uterina (VPH) con tratamiento de cauterización, la paciente por sus antecedentes de maltrato sufre tristeza, depresión.

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